АНЕСТЕЗИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ГЛАЗАХ

А. Вильсон, Д. Соар (Бристоль, Великобритания)

Введение

Анестезия при неотложных операциях на глазах представляет определенную сложность для анестезиолога. Основные понятия и методики анестезии в офтальмологии обсуждались в предыдущих изданиях журнала.

В этой статье обсуждаются специальные проблемы анестезии в неотложной офтальмологии. Мы постараемся ответить на основные вопросы по теме и дать практические советы.

Показания к неотложным операциям на глазах

Неотложной считается операция, выполняемая немедленно, обычно в течение 1 часа после поступления больного. Наиболее частыми в этой категории считаются химические ожоги глаз и окклюзия артерии сетчатки глаза. Однако, эти состояния не требуют операции в качестве неотложной помощи. Поэтому большинство больных можно отнести к категории срочных.

Травма является наиболее частой причиной срочных операций. Травма может быть тупой или проникающей ( “открытый глаз”). Наиболее часто поступают молодые мужчины и дети. Травма часто сочетается с промышленными и дорожно-транспортными происшествиями. Во многих странах защита глаз на рабочем месте и ремни безопасности в автомобилях уменьшили число травм глаз. Обычно страдает один глаз, но иногда страдают оба глаза и другие органы.

Неотложные нетравматические хирургические состояния включают в себя спонтанную отслойку сетчатки, инфекции и осложнения предыдущих операций. Один из определяющих факторов срочности при отслойке сетчатки является состояние зрительного пятна. Риск отслойки и потери зрения диктует степень срочности. Однако обычно имеется достаточно времени, чтобы был выдержан период воздержания от пищи перед операцией.

Время операции

В идеале больные не должны принимать пищу перед общей анестезией для снижения риска аспирации и последующего повреждения легких. Ясно, что период голодания должен быть сопоставлен с риском для глаза при отсрочке операции. Очень важен хороший контакт с хирургами для определения степени срочности. Большинство случаев тупой травмы можно отложить на время, необходимое для положенного периода голодания.

Проникающие повреждения могут оперироваться  в более срочном порядке из-за риска инфекции и эндофтальмита. При открытой травме глаза также имеется риск потери стекловидного тела и отслойки сетчатки. Даже при открытой травме глаза большинство глазных хирургов соглашаются отложить операцию для адекватного периода голодания перед анестезией. Особенно в случаях тяжелого повреждения глаз, при котором операция не вернет зрения. Этим больным обычно назначают постельный режим и повязку на глаза в ожидании первичной обработки ран глаз. Открытые травмы, при которых глаза неповреждены и прогноз в отношении зрения хороший, должны оперироваться в более неотложном порядке. Решение обычно принимается индивидуально в каждом конкретном случае. Степень срочности будет зависеть от размера раны, риска потери содержимого глазницы, загрязненности раны и риска инфекции.

Период голодания в 6 часов обычно достаточен для здоровых в других отношениях пациентов. В настоящее время считается приемлимым разрешать больным пить жидкость (вода, фруктовые соки без газа) до 2-4 часов до начала операции. У больных с травмой или получивших опиоиды опорожнение желудка может увеличиться до 24 часов. Наиболее важным является интервал между последним приемом пищи и временем травмы. Если травма происходит вскоре после обильного приема пищи, то желудок может остаться полным после стандартного 6-часового периода голодания. Алкоголь также задерживает опорожнение желудка. Если больному с полным желудком требуется операция, то надо использовать краш-индукцию (см.ниже).

Каков период голодания перед операцией, выполняемой под регионарной анестезией, вопрос противоречивый. Мы считаем, что у больных при неотложных операциях на глазах вышеуказанные принципы в отношении голодания должны соблюдаться независимо от методики анестезии.

 

Есть ли у больного сопутствующая патология?

Травма глаза может сочетаться  с другими травмами, требующими операции или нет.

У пострадавших с множественными травмами должны соблюдаться те же принципы, что и с изолированной травмой. Сначала должны быть решены проблемы, угрожающие жизни, а затем проблемы, угрожающие зрению. Принципы оказания помощи при тяжелой травме обсуждались в 6 номере, 1996г. Другие сопутствующие заболевания, например, диабет или ишемическая болезнь должны быть оптимизированы до операции, если позволяет время.

 

Выбор между регионарной и общей анестезией

Выбор вида анестезии зависит от состояния больного, местных возможностей и предпочтений хирурга. Во многих странах экстраокулярные, витрео-ретинальные и операции на передней камере проводятся под регионарной анестезией. Однако, есть много практических причин почему часто общая анестезия более предпочтительна для неотложных вмешательств. Во-первых, больные должны лежать на спине, не шевелиться и поддерживать проходимость дыхательных путей на все время операции, поэтому, детям и больным с интоксикацией лучше провести общую анестезию. Неадекватный пациент с открытой травмой глаза необычайно сложен для анестезиолога. Распространение местного анестетика у больных с инфекцией глаз и орбиты резко нарушено. Некоторые операции, например, насечки на склере могут быть очень болезненными даже при хорошем регионарном блоке. По нашему опыту молодые больные переносят операции под регионарной анестезией гораздо хуже, чем пожилые.

При открытой травме глаза регионарной анестезии лучше избегать. Введение местного анестетика при пери или ретробульбарной методике связано с увеличением внутриглазного давления, что может привести к потере стекловидного тела. Окулокомпрессия после выполнения блока также не на пользу больным с открытой травмой глаза. Некоторых больных при небольших повреждениях глаза можно оперировать под аппликационной анестезией, субтеноновым блоком или аккуратно выполненной пери- или ретробульбарной анестезией.

Использовать ли седацию?

Седация должна использоваться осторожно. Передозировка седатации может легко перевести больного в неуправляемого и ухудшить проходимость дыхательных путей. Седатация не должна использоваться как альтернатива общей анестезии у больных с полным желудком. Если во время операции под регионарной анестезией у больного возникает боль, то ему нужна анальгезия, а не седатация.  Хирург может дополнить блок, используя местный анестетик, или можно ввести небольшие дозы анальгетиков внутривенно.

Если используется седатация, то лучше всего небольшие дозы мидазолама. Диазепам в небольших дозах тоже можно использовать. Также можно вводить небольшие дозы пропофола  по 10мг, особенно перед выполнением регионарного блока. Некоторые анестезиологи используют небольшие дозы альфентанила или фентанила. Ключом хорошей седатации является поддержание речевого контакта с больным.

Также важно аккуратное положение хирургических простыней. У больных может возникать клаустрофобия, если покрывается их лицо. Используя планку для простыней можно сделать тент для лучшей аэрации (рис.1).

 

Если выполняется седатация, обязательно надо давать больному кислород. Больным может не нравиться кислородная маска или носовые катетеры. Кислород можно подавать под простыни, используя дыхательный контур. Это также улучшает циркуляцию воздуха под простынями.

Многие проблемы, связанные с местной анестезией, можно избежать при хорошем объяснении больному характера операции, имея комфортабельный операционный стол и ассистента, который бы держал больного за руку во время всей операции. Также помогает опорожнение мочевого пузыря перед операцией.

Выбор препаратов для общей анестезии

Выбор анестетика для индукции зависит от наличия препаратов и знания о них врача. Большинство внутривенных анестетиков снижают внутриглазное давление и поэтому предупреждают травмирование уже поврежденного глаза.

Подпись: Анальгетики Препарат Доза Примечание Парацетамол (ацетоминофен) Дети: 90 мг/кг в сутки орально или ректально в 4-6 приемовВзрослые: 1 гр. орально или ректально. Суточная доза 4 гр. Избегать при дисфункции печени. Если терапия требуется в течение более 48 часов, общую дозу уменьшить до 60 мг/кг в сутки Ибупрофен Дети: 10 мг/кг орально 4 раза в сутки.Взрослые: 400 мг орально 4 раза в сутки. Ибупрофен имеет наименьшее количество побочных эффектов среди нестероидных противовоспалительных препаратов. Не назначать при заболеваниях почек и пептических язвах. При астме использовать с осторожностью. Не использовать у детей до 7 лет. Диклофенак Дети: 1 мг/кг орально или ректально 3 раза в сутки.Взрослые: 150 мг в сутки любым путем. Предосторожности как при ибупрофене. Кодеина фосфат 0,5 мг/кг орально через 6 часов Соблюдать осторожность при совместном применении с другими опиоидами.

Возможно, что кетамин повышает внутриглазное давление, хотя данные литературы по этому вопросу противоречивы. Большинство учебников анестезиологии рекомендуют избегать кетамина при открытой травме глаза. Если он все же используется, то лучше сочетать его с небольшими дозами бензодиазепинов (мидазолам, диазепам) для смягчения психомоторного возбуждения. Большинство проблем, связанных с кетамином и внутриглазным давлением, происходят, когда он используется в единственном роде у больных с незащищенными дыхательными путями на спонтанном дыхании. В идеале кетамин должен использоваться с миорелаксантами и управляемой вентиляцией, если контроль внутриглазного давления является важным.

Любые недеполяризующие миорелаксанты можно использовать без побочных эффектов для глаза, поэтому выбор зависит от наличия препарата. Сукцинилхолин повышает внутриглазное давление. Точный механизм неясен, но его нельзя полностью объяснить сокращением наружных мышц глаза. Сукцинилхолин также вызывает увеличение внутриглазного объема крови и что может приводить к увеличению внутригланого давления. Повышение внутриглазного давления происходит через одну-две минуты и тсчезает через шесть-десять минут. Степень повышения внутриглазного давления зависит от других препаратов и реакции на лярингоскопию и интубацию.  Использование сукцинилхолина при проникающих ранениях глаза очень противоречиво. Большинство офтальмологов предпочитают, чтобы он не использовался. Адекватный период голодания перед операцией позволяет избегать сукцинилхолина при большинстве срочных операций. Понятно, что возникает дилемма у больного с полным желудком, т.к. сукцинилхолин используется как составная  часть  «краш-индукции»  для обеспечения быстрого контроля над дыхательными путями. В этой ситуации надо взвесить относительный риск, т.е. предупреждение аспирации (потенциально угрожает жизни) и повреждение глаза (потенциальная потеря зрения). Методики избежания сукцинилхолина включают использование больших доз векурониума или панкурониума для ускорения времени начала их действия как часть модифицированной краш-индукции.

Подпись: Противорвотные препараты Дроперидол 0,5-1 мг для взрослых, до 3 раз в день. Дешевый и эффективный, однако, вызывает сонливость, тревожность, беспокойство. Риск экстрапирамидных расстройств. Циклизин Дети:1 мг/кг в/вВзрослые: 50 мг в/в До 3 раз в деньАнтигистаминный и антихолинергический эффект Ондансетрон Дети 0,1 мг/кг в/вВзрослые 4 мг в/в 3-4 дозы в суткиДорогой, но эффективный препарат, минимум побочных эффектов. Недеполяризующий миорелаксант рокурониум имеет быстрое начало действия с продолжительностью от 30 до 40 минут. Его можно использовать для краш-индукции, но рекомендуется тем, у кого есть опыт его использования и больным, у которых нет проблем с дыхательными путями.

В заключение следует сказать , что еще не было описано случаев повреждения глаза при использовании сукцинилхолина и нет данных, подтверждающих, что методики без его использования лучше или безопаснее.

Дыхательные пути и режим вентиляции

Хорошей практикой считается интубация трахеи и вентиляция легких для обеспечения безопасности дыхательных путей (близость операционного поля) и легкая гипокапния ( снижает внутриглазное давление). Лярингеальная маска является довольно популярной для плановых операций на глазах в Великобритании. Использвание лярингеальной маски позволяет избежать прессорного ответа на лярингоскопию и интубацию, вызывающие повышение внутриглазного давления. Лярингеальная маска не защищает от аспирации желудочного содержимого, поэтому ее использование при срочных операциях ограничено.

Анальгезия и контроль тошноты и рвоты

У большинства больных после глазных операций боль контролируется пероральными анальгетиками. Если не использовать опиоиды, то можно избежать тошноты и рвоты.  Необходимо назначить регулярные дозы парацетамола (ацетоминофена) и нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен). Также можно добавить кодеин фосфат.

Эти препараты лучше переносятся детьми в форме эликсира (сиропа). Некоторые анальгетики приведены в таблице ниже.сли операция проводится  под общей анестезией, хорошим тоном считается попросить хирурга выполнить местную анестезию места операции перед пробуждением больного. Если требуется более сильная анальгезия, то лучше всего подходят небольшие дозы морфина или петидина.

У некоторых больных после глазных операций тошнота и рвота могут представлять большую проблему. Профилактическое использование антиеметиков может предотвратить эту проблему. Некоторым больным помогает регулярное введение антиеметиков в послеоперационном периоде. Имеется огромное количество антиеметиков. Большинство со слабой эффективностью. Использование комбинации малых доз антиеметиков из разных фармакологических классов может усилить эффективность и снизить побочные эффекты. Некоторые антиеметики приведены в таблице.

 

Практический подход к неотложной офтальмоанестезии

1.              Оцените показания к неотложной анестезии в обсуждении с хирургом. Можно ли отложить операцию до обычных рабочих часов и обеспечить адекватный период голодания?

2.              Выполните полную предоперационную оценку больного, включая историю жизни и обследование.

3.              Есть ли какие-либо сопутствующие заболевания или другие травмы, которые заслуживают первоочередного внимания?

Определитесь с выбором метода анестезии. Полностью объясните все больному. Скажите больному, что он будет чувствовать, если планируется регионарная анестезия.

4.              Если планируется общая анестезия, установите, есть ли у больного полный желудок и имеется ли риск аспирации.

5.              Если у больного полный желудок, необходимо использовать краш-индукцию. Проведите преоксигенацию 100% кислородом. Избегайте давления на глаз маской. Затем проводится индукция  в/в анестетиком (например, тиопенталом натрия 4-7 мг/кг) и быстродействующим миорелаксантом (сукцинилхолин 1-1.5 мг/кг в настоящее время наиболее рациональный выбор).  Во время индукции ассистент  должен выполнять прием Селлика для пережатия пищевода. После интубации трахеи прием Селлика прекращают. Обратите внимание, что эндотрахеальную трубку лучше не фиксировать вокруг шеи, т.к. это ухудшает венозный отток  и повышает внутриглазное давление.

6.              Выбор методики поддержания анестезии зависит от местных условий, например, 40% О2 и 60% N2O с ингаляционным анестетиком. Все ингаляционные анестетики снижают внутриглазное давление.

7.              ИВЛ во время операции с нормальным или низким содержанием СО2  в конце выдоха. Для этого может понадобиться миорелаксант длительного действия (например, векурониум 0.1мг/кг). Небольшое поднятие головного конца снижает внутриглазное давление.

8.              В конце операции больного экстубируют на боку после восстановления защитных рефлексов. Экстубацию больных без риска аспирации можно проводить при восстановлении спонтанного дыхания  в спящем состоянии, что предотвращает кашель. Следует избегать сильного кашля и натуживания из-за риска внутриглазного кровотечения.

9.              Если у больного нет полного желудка и риска аспирации, то общая анестезия проводится как у плановых больных. Проведите преоксигенацию и индукцию внутривенным анестетиком. Введите миорелаксант длительного действия после того, как убедились, что можете вентилировать больного. Аккуратно проведите ларингоскопию. Подумайте о лидокаиновом спрее на голосовые связки для минимизации прессорного эффекта интубации. Это также может снизить риск кашля на интубацию. Интубируйте, вентилируйте и поддерживайте анестезию, как описано выше.

10.          Сведите к минимуму послеоперационную тошноту, рвоту и боль, т.к. они могут вызвать повышение внутриглазного давления. Назначьте регулярно пероральные анальгетики и антиеметики. Некоторым больным требуются более сильные анальгетики сразу после операции. Титруйте малыми дозами в/в опиоиды (морфин, петидин) для устранения боли.

 

Литература

1. Mcgoldrick KE. The open  globe: is an alternative to succinylcholine necessary? J Clin Anaesth 1993, 5:1-4

В этой статье обсуждается , что сукцинилхолин до сих пор является лучшим миорелаксантом при неотложных операциях. Там также обсуждается использование малых доз сукцинилхолина перед основной дозой.

2. Libonati MM, Leahy JJ, Ellison N: The use of succinylcholine in open eye surgery. Anesthesiology 1985, 62: 637-40.

В этой статье обсуждены 100 больных с открытой травмой глаза и использование сукцинилхолина.