ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНЕСТЕЗИИ В ПЕДИАТРИИ

В результате, вентиляция у ребенка более зависима от диафрагмального компонента дыхания. При нарушении этого компонента (растяжение или компрессия брюшной полости) могут возникнуть серьезные проблемы с дыханием. Часто это происходит при перераздувании желудка на фоне вентиляции методом "тугой маски", когда создается слишком высокое давление в дыхательном контуре и воздух попадает через пищевод в желудок. У пациентов с атрезией пищевода данная ситуация часто может быть обусловлена вентиляцией с созданием повышенного давления в дыхательных путях при наличии большой фистулы. Фистула, содержащая воздух, может быть диагносцирована с помощью рентгенографии грудной клетки в боковой проекции; особую настороженность вызывают фистулы диаметром более 2,5 мм. Пациенты в литотомическом положении также имеют повышенный риск нарушения вентиляции за счет компрессии диафрагмы содержимым брюшной полости.

Важной методикой в педиатрии является и интубация трахеи. Высокое потребление кислорода у детей (6-7 мл/кг/мин по сравнению с 3 мл/кг/мин у взрослых) ведет к более быстрому развитию гипоксемии при неадекватной вентиляции после введения миорелаксантов. Актуальными для анестезиолога являются анатомо-физиологические особенности дыхательных путей ребенка. По сравнению с взрослыми дети обладают более высоким расположением гортани (на уровне С₃ у грудных детей и С₆ - у взрослых), U-образным и более длинным надгортанником, большим углом нижней челюсти (120°); кроме того, их трахея несколько расширена в переднем направлении. Относительно большие размеры головы ребенка позволяют избежать необходимости подкладывать под нее подушку, тем не менее, голова нуждается в придании ей стабильного положения. В этих целях можно использовать разгибание шеи, при этом большой палец правой руки удерживает лоб, а указательный открывает рот ребенка для ларингоскопии. Ларингоскоп вводится с правой стороны рта и отодвигает в сторону язык пациента. Если рукоятка ларингоскопа удерживается между большим и указательным пальцами, мизинец левой руки может нажимать на гортань и выводить ее в поле зрения (рис. 1-3). Затем с правого угла рта вводится интубационная трубка; при таком способе введения она не будет загораживать обзор голосовой щели. Важной анатомической особенностью интубации трахеи в педиатрии является то, что до достижения подросткового возраста перстневидный хрящ представляет собой наиболее узкую часть трахеи. В связи с этим, у детей до 10-12 лет могут быть использованы безманжеточные интубационные трубки. В этот же возрастной период размер носовых ходов ребенка примерно соответствует размеру входа в гортань. Длина трахеи у детей составляет около 4 см (4,5 см при весе 3 кг), это необходимо учитывать при продвижении трубки за голосовую щель, чтобы избежать эндобронхиальной интубации. Проблема заключается в том,  что у некоторых детей трахея может быть короче, поэтому после интубации трахеи каждый раз необходимо проводить аускультацию легких.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) и гемоглобин у новорожденных выше, чем у взрослых. ОЦК составляет в среднем 80-85 мл/кг. У доношенных новорожденных гемоглобин составляет 180-200 г/л, к 3-6 мес. он снижается до 110 г/л. Большая часть кислородной емкости крови у новорожденных  представлена фетальным гемоглобином, содержащим a- и g-цепи. Этот тип гемоглобина способен соединяться с кислородом при его низком парциальном напряжении, которое характерно для плаценты, однако медленнее отдает кислород тканям. Постепенно фетальный гемоглобин замещается взрослым типом гемоглобина, содержащим a- и b-цепи. Известно, что снижение РаСО₂ смещает кривую диссоциации гемоглобина влево, поэтому гипервентиляция будет приводить к еще большему уменьшению транспорта кислорода к тканям. Следовательно, у детей необходимо избегать избыточной гипервентиляции, правильно соизмеряя параметры вентиляции и объем "мертвого" пространства в дыхательном контуре, например, не укорачивая длины интубационной трубки.

У новорожденных с высокими показателями гемоглобина в качестве трансфузионной среды предпочтительнее использовать альбумин, а не цельную кровь. У недоношенных детей часто концентрация гемоглобина снижена, так как запасы железа в организме становятся достаточными лишь в последние три месяца беременности.

При определении показаний к гемотрансфузии должно учитываться несколько факторов. Гемоглобин должен находиться на уровне, необходимом для поддержания минимально достаточного транспорта кислорода. У детей скорость метаболизма выше, а уровень гемоглобина меняется с возрастом, поэтому варьирует и толерантность к кровопотере. При адекватной инфузионной терапии, возмещающей дефицит ОЦК, дети могут безболезненно перенести кровопотерю до 20% ОЦК. При этом важно оценивать скорость кровотечения и вероятность его продолжения. При низких показателях гемоглобина показано проведение гемотрансфузионной терапии. Важно учитывать и другие клинические показатели. Так, если инфузионная терапия на фоне кровопотери не ведет к устранению тахикардии, а также сохраняется бледность кожных покровов, следует подумать о гемотрансфузии.

Общее содержание воды в организме новорожденного составляет около 80%. С возрастом этот показатель снижается и достигает величины 60-65% у взрослых. Содержание воды в организме недоношенного ребенка превышает 80%, что делает еще более сложным подбор адекватной инфузионной терапии. При дегидратации дети теряют, прежде всего, внеклеточную воду. Поскольку в этом возрасте внеклеточный сектор больше, чем у взрослого (около 50% массы тела), потери жидкости при дегидратации также увеличиваются. Относительно небольшой внутриклеточный сектор обладает меньшими возможностями мобилизации жидкости во внеклеточное пространство, поэтому дети переносят дегидратацию гораздо тяжелее, чем взрослые.

Еще одним следствием относительно большого внеклеточного сектора является распределение в нем вводимых препаратов, что заставляет использовать большие по сравнению с взрослыми нагрузочные дозы различных медикаментов. Кроме того, те электролиты, которые содержатся преимущественно во внеклеточном пространстве (например, хлориды), назначаются при их дефиците (пилоростеноз) у детей в больших количествах, чем у взрослых.

Функция почек у новорожденных снижена из-за их незрелости, однако, уже в первые недели жизни она начинает приближаться к показателям взрослого человека. В связи с этим в первые дни жизни ребенка скорость почечной экскреции жидкости, электролитов и различных препаратов может быть в значительной степени снижена. При этом отмечаются уменьшение скорости клубочковой фильтрации, недостаточное развитие тубулярного аппарата коркового слоя почек, отвечающего за экскрецию натрия, а также снижение концентрации мочевины в петле Генле, что обусловлено необходимостью расхода аминокислот при формировании новых клеток. Кроме того, в детском возрасте отмечается снижение реабсорбции воды.

Мозг ребенка отличается незрелостью. Многие препараты, используемые в анестезиологии (например, тиопентал натрия и морфин) обладают более выраженным угнетающим действием на центральную нервную систему и поэтому должны назначаться в уменьшенной дозе.

Центр терморегуляции также характеризуется незрелостью, поэтому ребенку сложнее поддерживать постоянную температуру тела по сравнению с взрослым человеком. Эта проблема особенно актуальна для новорожденных детей, обладающих относительно большой площадью поверхности тела, тонкой кожей и подкожно-жировой клетчаткой, что создает предпосылки для увеличения потерь тепла. Кроме того, у новорожденных нарушен механизм мышечной дрожи, поэтому они хуже адаптируются к холоду. Во время анестезии происходит угнетение механизмов терморегуляции. В связи с этим у детей должны применяться различные методы поддержания термобаланса:  использование обогревателей, согревающих одеял и пледов, согревание дыхательной смеси и растворов для внутривенного введения. Части тела, не входящие в операционное поле, перед операцией должны быть накрыты.

Ряд анатомических возрастных особенностей актуален для проведения местной и регионарной анестезии у детей. Спинной мозг и твердая мозговая оболочка расположены у новорожденных на более низком уровне по сравнению с организмом взрослого (соответственно, L₃ и S₃). Подвздошные гребни у ребенка развиты значительно меньше, поэтому линия, соединяющая подвздошные гребни, находится на один позвонок ниже, чем у взрослого человека. Фасции и апоневроз тоньше, поэтому их труднее идентифицировать при проведении нервных блокад.

Знание анатомо-физиологических особенностей ребенка помогает при проведении анестезии. В следующем разделе статьи мы остановимся на наиболее распространенных в педиатрии клинических ситуациях.

Операции по поводу паховой грыжи являются одними из наиболее частых хирургических вмешательств в педиатрии. Как правило, многие из этих детей при рождении были недоношенными. У данной категории больных отмечается слабость брюшной стенки и нарушение нормального процесса облитерации. У большинства недоношенных детей наблюдается дефицит железа, а также снижены запасы гликогена, так как пик синтеза этих веществ приходится на последние три месяца беременности. В результате недоношенные дети часто страдают анемией и особенно восприимчивы к гипогликемии, что требует инфузии растворов глюкозы. Кроме того, у этих детей из-за несовершенства системы терморегуляции часто развивается гипотермия,  поэтому им необходимо проводить адекватную профилактику потери тепла.

При операции коррекции паховой грыжи возможно проведение различных методов анестезии. Общая анестезия может быть использована при отсутствии эпизодов апноэ в анамнезе. Данного осложнения можно избежать путем исключения закиси азота из дыхательной смеси, назначения вместо нее воздуха и применения ПДКВ 2-3 см вод. ст.

Использование воздуха в составе дыхательной смеси позволяет избежать денитрогенизации легких, и, вместе с ПДКВ, предотвращает возникновение ателектазов. Ателектазирование легких ведет к увеличению работы дыхания и является основной причиной гипоксемии в послеоперационном периоде. Схема анестезии включает в себя, как правило, назначение ингаляционного анестетика, ИВЛ в условиях миорелаксации и проведение нервной блокады раствором местного анестетика. Последняя выглядит предпочтительнее, чем введение опиоидов, так как позволяет избежать риска депрессии дыхания.

У недоношенных детей многие клиницисты предпочитают проведение спинальной анальгезии, позволяющей снизить количество осложнений со стороны дыхательной системы. При этом используются игла размера 25G и 0,5% бупивакаин. В качестве альтернативы можно прибегнуть к каудальной анестезии, при которой уровень блокады должен достигнуть, по меньшей мере, T₁₀.

Подвздошно-паховый блок включает в себя введение местного анестетика под апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом блокируются как подвздошно-паховый, так и подвздошно-подчревный нервы, что обеспечивает адекватную поверхностную анестезию, но не захватывает участок вокруг пахового мешка. Данная анатомическая область может быть блокирована введением анестетика в слой между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Использование иглы с коротким срезом позволяет легче ощутить потерю сопротивления при прохождении апоневроза в точке на 1-2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости. Дополнительным приемом, позволяющим облегчить идентификацию момента, когда игла проходит сквозь фасцию,  может быть горизонтальное направление среза иглы. При этом иглу медленно продвигают до ощущения препятствия, вслед за которым следует "провал". Для поверхностной анестезии используют 0,25% бупивакаин в дозе 0,25 мл/кг. Важно создавать постоянное давление на поршень шприца. При введении раствора вглубь мышцы сохраняется сопротивление, но как только игла попадает в межмышечный промежуток, анестетик вводится значительно легче.

Обрезание выполняется, как правило, в условиях комбинации поверхностной общей анестезии с нервной блокадой и введением местного анестетика. При изолированном использовании ингаляционной анестезии галотаном достаточно часто может наблюдаться ларингоспазм. Методикой выбора может быть каудальная анестезия. При идентификации каудального канала очень важно почувствовать крестцовый рог и потянуть кожу в краниальном направлении к верхушке крестцового отверстия. После этого дистально от концевой фаланги пальца врача вводится игла. В этой точке крестцово-копчиковая мембрана обладает наибольшей толщиной, и ее легче всего почувствовать при пункции. Кроме того, на этом уровне крестцовое эпидуральное пространство обладает наибольшей толщиной. Адекватный блок обеспечивается 0,5 мл/кг 0,25% раствора бупивакаина.

Альтернативной методикой анестезии при обрезании может служить блокада тыльного нерва полового члена. Кожа в месте пункции растягивается, игла вводится по средней линии ниже симфиза. Безопаснее наклонить иглу на 10° от места вкола. Для анестезии используется 0,5% бупивакаин 1 мл + 0,1 мл/кг. Игла должна пенетрировать поверхностную фасцию, что ощущается как потеря сопротивления. Для более успешной идентификации прохождения фасции рекомендуется применение иглы с коротким срезом. Фасция разделяется по средней линии и формирует связку, поддерживающую половой член. За связкой располагаются нервы и кровеносные сосуды. При проведении блокады необходимо избежать пункции этих сосудов, поэтому иглу, как правило, направляют под углом. При продвижении иглы проводят постоянное давление на поршень шприца, ощущая при этом характерное сопротивление. Потеря сопротивления значит, что срез иглы находится рядом с нервным стволом и можно вводить местный анестетик. Местный анестетик легко проникает через фасциальный слой, ограничивающий нервы и сосуды. Очень важно заполнить анестетиком пространство между симфизом и пещеристыми телами так, чтобы были надежно блокированы тыльный нерв и его вентральная ветвь.

Гиповолемия, возникающая в результате травмы, ожогов, кровотечения и друuих состояний, имеет ряд важных физиологических последствий. При проведении анестезии и анальгезии необходимо учитывать снижение сердечного выброса на фоне гиповолемии и его перераспределение. При использовании обычных доз анестетиков может наблюдаться депрессия дыхания и кровообращения. Кроме того, важно помнить, что при гиповолемии анальгетики, назначаемые внутримышечно, неэффективны до той поры, пока в результате коррекции гиповолемии не восстановлена мышечная перфузия.

В заключение статьи автор хотел еще раз обратить внимание на то, как важно знание прикладных дисциплин в педиатрии для того, чтобы обеспечить проведение адекватной анестезии.