АНЕСТЕЗИЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

П. Стюарт (Сидней, Австралия), Д. Харрис (Бристоль, Великобритания)

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) может быть вызвана как первичным поражением почек, так и системными заболеваниями, влияющими на почки. Ослабление функции нефрона приводит к возникновению типичной клинической картины. Биохимические признаки ХПН начинают определяться только при функционировании менее 40% всех нефронов. Диализ (перитонеальный или гемодиализ) обычно не требуется, пока функционирует хотя бы 10% нефронов. У больных с ХПН высока вероятность развития ассоциированных атером и гипертензии.

Предоперационная оценка и терапия почечной недостаточности

Необходимо обратить внимание на следующие факторы при подготовке больного к плановой или срочной анестезии:

Гидробаланс. При ХПН экскреция воды и ионов натрия относительно фиксирована, часто снижена. Почки могут с трудом переносить как водную перегрузку, так и дегидратацию. Степень гидратации необходимо оценивать по обычным признакам (тургор кожи, состояние слизистых, давление в яремной вене, наличие отеков, аускультативные признаки отека легких). В некоторых случаях показано измерение центрального венозного давления. Большинству пациентов, находящихся на гемодиализе, известны их нормальный вес и ежедневные потребности жидкости.

Перед операцией пациенты должны быть нормоволемичными. Интенсивная инфузионная терапия должна проводиться физиологическим раствором, однако в случае кровопотери бывает необходима гемотрансфузия.

Биохимический баланс. Наиболее значимыми биохимическими проблемами, связанными с тяжелым некорригированным поражением почек, являются гиперкалиемия и ацидоз (однако, может существовать множество других биохимических отклонений, причем калий может быть низким). Гиперкалиемия определяется как концентрация ионов калия в плазме более 5 ммоль/л. При концентрации 6-7 ммоль/л наблюдаются изменения на ЭКГ. При повышении более 7 ммоль/л требуется немедленная терапия. Изменения на ЭКГ включают остроконечные зубцы Т, укорочение интервала QT, расширение комплекса QRS и исчезновение зубцов Р. В последствии комплексы QRS накладываются на зубцы Т. При концентрации более 10 ммоль/л возникает фибрилляция желудочков.

Методы неотложной коррекции высокой концентрации ионов калия в плазме:

1. Введение 0,5 мл/кг 10% кальция глюконата (до 20 мл). Этот метод обладает быстрым, но временным стабилизирующим эффектом на кардиомиоциты.

2. 50 мл 50% глюкозы в/в болюсно или в виде инфузии. Глюкоза и инсулин вызывают немедленную миграцию ионов калия в клетку, уменьшая плазменную концентрацию. Необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови. Если пациент не страдает сахарным диабетом, его эндогенный инсулин будет поддерживать нормальный уровень гликемии. В противном случае в инфузию необходимо добавить 5-10 ЕД растворимого инсулина. Однако при этом необходимо опасаться развития гипогликемического состояния, т.к. секреция эндогенного инсулина также будет стимулироваться.

3. Введение в/в 1-2 ммоль/кг натрия бикарбоната в течение 5-10 минут. Это вызывает большую натриевую и жидкостную перегрузку, что может быть нежелательно.

4. Ингаляция 2,5-5 мг сальбутамола помогает выведению ионов калия в клетку.

Общий уровень калия в организме можно уменьшить:

1. С помощью диализа.

2. Резонием кальция (0,5 г/кг) каждые 8 часов орально или ректально. Для развития эффекта требуется 12 часов.

3. Низкокалиевой диетой.

Ацидоз может быть корригирован наилучшим образом с помощью диализа. Введение раствора бикарбоната необходимо использовать только в случае снижении рН ниже 7,2. Побочными эффектами введения бикарбоната являются гипернатриемия и водная перегрузка.

Состояние сердечно-сосудистой системы. Гипертензия может быть первичной и вторичной, связанной с хронической задержкой солей и воды в организме или избыточной продукцией ренина. Артериальное давление необходимо корригировать до операции. Ишемическая болезнь сердца встречается достаточно часто, оценка ее должна проводиться также в предоперационном периоде. Отек легких может быть следствием водной перегрузки или левожелудочковой недостаточности. Перикардит может возникать при уремическом состоянии.

Функция дыхания. Отек легких и экссудативный плеврит ухудшают растяжимость легких, функциональную остаточную емкость и усиливают несоответствие вентиляции и перфузии. Все это увеличивает вероятность развития гипоксии. Лучшим методом лечения является выведение жидкости путем использования диуретиков или с помощью диализа.

Функция кроветворения. У больных с ХПН, не получавших эритропоэтин, хроническая анемия встречается достаточно часто. Если пациент не страдает ишемической болезнью сердца, уровень гемоглобина можно поддерживать на уровне 70-80 г/л. Больные с уремическим синдромом могут иметь склонность к кровоточивости в связи со снижением адгезивной способности тромбоцитов и хрупкостью сосудистой стенки.

Желудочно-кишечный тракт. На фоне ХПН часто встречаются анорексия, тошнота, рвота, кровотечение из стрессовых язв, диаррея, икота. Они усиливают дегидратацию. Питание часто нарушено, что нарушает нормальный процесс заживления ран.

Центральная нервная система. Уремия часто вызывает раздражительность, слабость, снижает интеллектуальные способности, угнетение сознания может прогрессировать вплоть до комы. Тяжелая уремия, нарушение водного или электролитного баланса могут вызвать судорожные приступы.

Эндокринная система. Гиперпаратиреоидизм ведет к деминерализации костей, делая пациентов склонными к переломам. Снижение чувствительности к инсулину затрудняет поддерживающую терапию сахарного диабета.

Полимедикация. Больные могут лечиться кортикостероидными гормонами или другими иммунодепрессантами, прием которых нельзя прерывать. Для лечения ассоциированных заболеваний могут быть предписаны другие препараты.

Режим диализов. Пациенты с последней стадией почечной недостаточности, поддерживаемые с помощью перитонеального диализа, должны получать его вплоть до поступления в операционную. Гемодиализ должен проводиться с минимальной гепаринизацией за 12 часов до операции.

Фармакология анестезиологических препаратов при почечной недостаточности

Выведение водорастворимых препаратов и их метаболитов нарушается. Время полувыведения препаратов, экскретируемых почками, медленно увеличивается по мере ухудшения работоспособности почек, пока не наступает тяжелое поражение нефронов. С этого момента наступает резкое удлинение времени полувыведения. Диализ способен заменить лишь малую часть экскреторной способности здоровых почек.

Препараты для вводного наркоза. Их действие прекращается при перераспределении. Все эти препараты обладают кардиодепрессивным действием, поэтому у больных с заболеваниями сердца необходимо соблюдать осторожность при их использовании.

Миорелаксанты. Суксаметониум использовать нельзя из-за возможной гиперкалиемии.

Элиминация некоторых недеполяризующих миорелаксантов зависит от почек. Атракуриум является препаратом выбора благодаря тому, что при температуре тела подвергается Хоффмановской деградации.

Векурониум и мивакуриум безопасны при почечной недостаточности, так как с мочой выводятся в минимальном количестве.

Галламин использовать нельзя, а панкурониум, алкурониум, пипекурониум, кураре и доксакуриум необходимо использовать с осторожностью. Нейромышечная блокада может усиливаться при метаболическом ацидозе, гипокалиемии, гипермагнезиемии, гипокальциемии, в присутствии таких препаратов, как аминогликозиды. По возможности, необходим мониторинг нейромышечной блокады.

Опиоиды. Морфин метаболизируется в печени до морфин-6-глюкуронида, который обладает половиной седативного эффекта морфина и значительно более продолжительным периодом полувыведения. Петидин метаболизируется до норпетидина, который обладает более слабыми анальгетическим и выраженным проконвульсивным свойствами. Оба этих метаболита могут накапливаться при почечной недостаточности при повторном введении или инфузии препаратов. Стандартное интраоперационное использование обычно не приводит к каким-либо проблемам. По возможности, морфин более предпочтителен, чем петидин.

Фентанил и альфентанил могут использоваться как обычно.

Бензодиазепины могут использоваться при почечной недостаточности.

Ингаляционные анестетики. Основными метаболитами энфлюрана, севофлюрана, метоксифлюрана являются ионы фтора, сами по себе ухудшающие функцию почек, поэтому от использовании этих препаратов необходимо отказаться, особенно при низкопоточной анестезии.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). От использования их необходимо отказаться, т.к. все они уменьшают почечный кровоток и могут способствовать усугублению почечной недостаточности.

Проведение анестезии

Премедикация. Можно использовать пероральные седативные препараты, такие как диазепам или темазепам. Если вероятно развитие пищеводного рефлюкса, обязательно должны быть назначены Н₂-антагонисты или антациды (например, цитрат натрия).

Анестезия. Получение венного доступа может быть затруднено. Если в будущем планируется проведение гемодиализа, необходимо оберегать артериовенозные фистулы или потенциальные места их установки. Вены предплечья и области локтевой ямки у таких пациентов лучше не пунктировать.

Необходимо обеспечить полный мониторинг до начала введения в анестезию и особое внимание обратить на ЭКГ и АД. Необходимо поддерживать постоянную оксигенацию и гемодинамическую стабильность. Гиповолемия и гипотония ухудшают работу почек, поэтому необходимо тщательно компенсировать потери крови и жидкости. По возможности следует использовать короткодействующие препараты.

Во время спинальной и эпидуральной анестезии волемическая преднагрузка должна проводиться в минимальном объеме, а стабильность гемодинамики обеспечиваться вазоконстрикторными препаратами. Перегрузка жидкостью в послеоперационном периоде может потребовать проведения гемодиализа.

Послеоперационный период. Послеоперационный баланс жидкости должен подводиться самым тщательным образом и направляется на предотвращение рвоты и возмещение всех потерь жидкости. Некоторым пациентам может потребоваться гемодиализ, однако из-за предстоящей гепаринизации его по возможности необходимо отложить. У отдельных пациентов может возникнуть сонливость при введении относительно небольших доз аналгетиков.

Кислород (2-3 л/мин назально или 3-4 л/мин через лицевую маску) должен подаваться в течение 48 часов после больших абдоминальных или торакальных операций и в течение 24 часов после срочных операций.

Предотвращение острой почечной недостаточности

Исходно здоровые пациенты имеют риск развития острого канальцевого некроза в случаях массивного кровотечения, множественной травмы, сепсиса, обширного ожога, особенно, если имеется исходное нарушение почечной функции. Почечная недостаточность диагносцируется, если продукция мочи составляет меньше 0,5 мл/кг/час или растет уровень креатинина плазмы.

Главными факторами предотвращения развития острой почечной недостаточности (ОПН) являются поддержание нормоволемии и адекватного перфузионного почечного давления. Необходима тщательная профилактика возможных предрасполагающих причин. Инфузионная терапия должна проводится под контролем центрального венозного давления, продукция мочи должна измеряться ежечасно и поддерживаться на уровне не ниже 1 мл/кг/час.

Если при достаточно интенсивной инфузионной терапии не удается поддержать нормальное среднее артериальное давление, возможно использование вазоактивных препаратов. Если у больного отмечается олигурия (почасовой диурез <0,5 мл/кг) несмотря на адекватную инфузию и артериальное давление, показано внутривенное ведение фуросемида до 240 мг в течение часа. Если диурез не увеличился, дальнейшее введение фуросемида не имеет смысла. Диурез увеличивают допамин и маннитол, однако они также увеличивают потребность почек в кислороде, поэтому фуросемид более предпочтителен. Малые дозы допамина не имеют защитного действия на почки.

По возможности нельзя использовать нефротоксичные препараты (НПВП, ингибиторы АПФ). Если необходимо применение аминогликозидов, должна контролироваться их плазменная концентрация.

Электролиты (К, Na, бикарбонаты) должны измеряться по крайней мере ежедневно во время всего периоперационного периода. Обязательно адекватное поступление энергетических субстратов, которое должно обеспечиваться как можно раньше в послеоперационном периоде.