ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Д-р Генри Буквирва, старший лектор, глава кафедры анестезиологии, медицинская школа университета Макереры, Уганда

Д-р Дэвид Конн, анестезиолог-консультант, Королевский госпиталь Девона и Эксетера (Вонфорд), Эксетер, ЕX2 5DW

 

Введение

Токсические свойства местных анестетиков проявляются при избыточной концентрации в крови. Такое состояние может возникнуть при:

случайное быстрое внутривенное введение;

быстрое всасывание, которое наблюдается в зонах усиленного кровообращения, например, в слизистых. Блокада межреберных нервов даст более высокое содержание анестетика в крови, чем подкожная инфильтрация. Блокада сплетений сопровождается меньшей скоростью всасывания, поэтому дает меньшую концентрацию в крови;

абсолютная передозировка при использовании заведомо избыточной дозы.

 

Уменьшение риска токсичности

определить концентрацию анестетика, необходимую для выполнения блокады. Вычислить общий объем препарата в соответствии с таблицей, приведенной ниже;

использовать наименее токсичный препарат из имеющихся в наличии;

использовать меньшие дозы у ослабленных больных и у больных крайних возрастов;

всегда вводить препарат медленно (медленнее 10 мл/мин), регулярно проводить аспирационную пробу на наличие крови, чтобы вовремя обнаружить внутрисосудистое введение;

введение тестовой дозы (2-3 мл) местного анестетика с адреналином часто (но не всегда) вызывает тахикардию при случайном внутривенном введении;

большинство нервных блоков зависят от объема анестетика, а не от его общей дозы. Поэтому, если необходим больший объем анестетика, то лучше его развести физиологическим раствором, а не увеличивать дозу;

добавить адреналин для уменьшения скорости всасывания. Добавление адреналина уменьшает максимальную концентрацию в крови на 50%.Обычно адреналин добавляется в дозе 1:200000 (200 мкг). Для этого берется одна ампула адреналина с концентрацией 1:1000 – 1 мг/мл. Берется 0,1 мл адреналина и добавляется на каждые 20 мл местного анестетика. Введение адреналина не изменяет токсичности анестетика при внутрисосудистом введении;

Будьте уверены, что пациент находится под пристальным наблюдением анестезиста во время введения анестетика и проведения анестезии.

При передозировке местных анестетиков системный токсический эффект захватывает центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. ЦНС более чувствительна к местным анестетикам, чем ССС, поэтому поражение ЦНС проявляется раньше. Вначале наблюдается возбуждение, а затем депрессия головного мозга.

 

Симптомы поражения ЦНС

Легкая степень: легкая головная боль, головокружение, сонливость, заторможенность, звон в ушах, нарушенная чувствительность, нарушение вкуса. Зачастую пациент самостоятельно не может дать информации об этих симптомах, пока его не спросят. Необходимо тщательно опрашивать больного о его ощущениях во время введения препарата. Любое подозрение на седацию больного должно насторожить вас на возможность интоксикации и вы обязаны прекратить дальнейшее введение.

Тяжелая степень: тонико-клонические судороги, сопровождаемые потерей сознания, кома, остановка дыхания.

В зависимости от препарата и скорости его всасывания пациенты могут переходить от состояния бодрствования до судорог за очень короткое время.

Симптомы поражения ССС

Легкая степень: тахикардия и подъем артериального давления, особенно при добавлении адреналина к анестетику. Если адреналин не добавлялся, то будут наблюдаться брадикардия и гипотония.

Тяжелая степень: обычно необходимо 4-7 судорожных доз, чтобы возник сосудистый коллапс. Он возникает  благодаря прямому депрессивному влиянию на миокард. Бупивакаин является более кардиотоксичным препаратом, чем лидокаин. Тяжелая аритмия может возникнуть при случайном внутривенном введении.

Острая интоксикация местным анестетиком возникает при быстром подъеме концентрации в крови, поэтому даже быстрое введение малых объемов может вызвать отравление.

Основные предостережения

обеспечьте венозный доступ до введения любой дозы, способной вызвать интоксикацию;

обеспечьте наличие оборудования и препаратов для проведения реанимационных мероприятий до начала введения анестетика.

Терапия интоксикации

Если у больного появились какие-либо симптомы  интоксикации во время введения местных анестетиков, остановите введение и оцените больного.

Терапия основана на протоколе ABCD Основ Поддержки Жизни.

Зовите на помощь во время лечения больного.

А. Обеспечьте проходимость дыхательных путей (airway), дайте по возможности высокие концентрации кислорода.

В. Обеспечьте адекватное дыхание (breathing) пациента. Вентилируйте его самораздуваемым мешком при неадекватности самостоятельного дыхания. Возможно, потребуется интубация, если больной в бессознательном состоянии и не способен поддерживать проходимость дыхательных путей.

С. Терапия циркуляторной недостаточности волемической нагрузкой и вазопрессорами (болюс 10 мг эфедрина) при возникновении гипотонии. С осторожностью может быть использован адреналин в виде болюса 0,5-1 мл 1:10000 раствора, если эфедрин отсутствует или неэффективен. Лечение аритмии. При остановке сердца начинайте компрессию грудной клетки.

D. Препараты, способствующие адаптации (диазепам 0,2-0,4 мг/кг внутривенно в течение 5 минут при необходимости через каждые 10 минут или 2,5-10 мг ректально). Также может быть полезен тиопентал натрия в дозе 1-4 мг/кг внутривенно.

Необходимо тщательно наблюдать за больными до возникновения подобных реакций.

Лечение интоксикации местными анестетиками с большой вероятностью имеет шанс на хороший исход, если отравление было распознано и реанимационные мероприятия были начаты как можно раньше. Наблюдайте за пациентами во время всего периода введения местных анестетиков. Если реакция возникла:

предотвратите гипоксию, которая может вызвать повреждение головного мозга, а также аритмию, не поддающуюся терапии;

обеспечьте как можно более раннюю терапию аритмии и гипотонии;

большинство реакций имеют короткую продолжительность, если следовать вышеприведенным советам.

 

История болезни

У 20-летней роженицы сразу после рождения ребенка появились симптомы заторможенности с последующей остановкой сердечной деятельности во время введения акушеркой лидокаина для наложения швов после эпизиотомии. Была выполнена интубация и вентиляция больной, непрямой массаж сердца, внутривенное вливание и инотропная поддержка, что спасло ее жизнь. При проверке ампулы лидокаина было обнаружено, что акушерка использовала 10 мл 10% лидокаина для инфильтрации, что в 5 раз больше максимально допустимой дозы для инфильтрационной анестезии.