РЕАНИМАЦИЯ В ПЕДИАТРИИ

Д-р Д. Зайдман, Больница Хаммерсмита, Лондон,Великобритания

 

Реанимационные мероприятия у младенцев и детей отличаются от реанимации у взрослых. Конечно, существует множество сходных моментов в методологии используемых реанимационных протоколов у детей и взрослых, однако педиатрическая поддержка жизни начинается с другой отправной точки. У взрослых последовательность действий основана на симптомах, большинство из которых имеют кардиальную природу. Эти симптомы характеризуются моментальным возникновением без (или с минимальными) настораживающих знаков, обычно требуют для достижения эффекта проведения быстрой дефибрилляции. У детей первичная причина обычно респираторного характера, которая, если не распознается, быстро приводит к фатальной сердечной остановке [1-5]. Первичная остановка сердца у детей встречается редко. О фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии говорится в менее, чем 15% всех сообщений [6-8]. Важно знать  этиологию и патогенез внезапной смерти  в этой возрастной группе. У многих детей «предостановочная» фаза может быть относительно долгой, остановка сердца свидетельствует об окончании прогрессирующего физиологического ухудшения. В связи с этим напрашивается мысль, что раннее выявление и агрессивная терапия могли бы предотвратить множество смертей в «предостановочную» фазу, однако, к сожалению, некоторые состояния остаются необратимыми несмотря на все усилия.

Травма является одной из причин остановки сердца, встречающихся и у детей, и у взрослых. Она наиболее частая причина смерти в первые 40 лет жизни. И снова может возникнуть мысль, что травму можно предотвратить и, что более важно, вторичная остановка сердца при травмах может быть предотвращена правильной поддержкой проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания  и кровообращения до возникновения вторичных повреждений.

Результаты педиатрической поддержки жизни невысоки. Уровень выживания находится в пределах 3-17% [1, 2, 5, 8-16] и может быть еще более мрачным, если посмотреть на множество сообщений о неврологических осложнениях после остановки сердца.

Аудит и анализ случаев педиатрической поддержки жизни сложны. Случаи относительно редки и для исследований приходится собирать их в течение нескольких лет, а общее число наблюдений все равно остается небольшим. В исследовании BRESUS (Великобритания) только 2% пострадавших были в возрасте до 14 лет. В американском исследовании 15-летнего наблюдения за догоспитальными случаями только 7% пострадавших были младше 30 лет и только 3,7% были в возрасте до 8 лет [6]. Используемые определения для оцениваемых событий  в разных исследованиях часто не совпадают и не могут сравниваться. С целью модифицировать наши знания по проведению реанимационных мероприятий у детей и улучшить их исход был сформулирован настоящий протокол. Есть надежда, что эти «Руководящие принципы по стилистике в педиатрии» (the Paediatric Utstein Style Guidelines) помогут стандартизировать сообщения об исходах педиатрической поддержки жизни и обеспечить настоящую ценность для доказуемых сравниваемых данных.

Совершенно ясно, что дети, перешедшие в фазу остановки сердца, имеют очень слабый прогноз. Учитывая этиологию реанимации в этой возрастной группе, крайне важно выявлять и эффективно лечить симптомы-предвестники до того, как разовьются дыхательный коллапс и неизбежная остановка сердца. Поэтому в педиатрической поддержке жизни  основную роль для общей выживаемости играют профилактика и выявление угрожающих симптомов.

Педиатрическая поддержка жизни

Основные принципы педиатрической поддержки жизни публиковались множеством национальных обществ [21-24]. В 1992 году Международная группа связей представила для обсуждения основные научные данные, анализирующие национальные различия, с целью формирования базиса для международного протокола, который бы использовался в будущем национальными обществами. В 1997 году Международный комитет по связям в области реанимации (ILCOR), в состав которого входят представители большинства крупных национальных реаниматологических организаций, опубликовал серии консультативных инструкций, включая педиатрические [25].

В 1998 году Европейский Совет по реанимации опубликовал свои пересмотренные рекомендации по проведению реанимационных мероприятий у новорожденных и детей [26-28].

Возрастные группы

Педиатрическая поддержка жизни применяется у младенцев и детей. В связи с большим вариациями в анатомии, физиологии и эпидемиологии в ходе всего педиатрического периода необходимо выделить несколько возрастных границ для оптимизации терапии.

Анатомия

Размер ребенка является явным важным фактором для определения конкретного практического реанимационного протокола. Возраст определяет тонкие детали процедур, необходимых для проведения основных мероприятий по поддержанию жизни.

·        Младенцы – дети до первого года жизни.

·        Дети – возраст от 1 года до 8 лет.

·        Дети старше 8 лет должны получать терапию еще как в младшем возрасте, однако могут потребовать несколько другой техники для достижения адекватной компрессии грудной клетки.

Верхняя возрастная граница 8 лет для детей была предложена в связи с особенностями проведения непрямого массажа сердца. У дети до восьми лет можно провести эффективную компрессию грудной клетки, используя технику одной руки. У более старших и крупных детей для достижения достаточно глубокой компрессии потребуется «двуручная» методика (как у взрослых). Тем не менее, дети могут иметь различные размеры, поэтому нельзя говорить об определенной верхней возрастной границе. Спасатель должен самостоятельно определить эффективность реанимационных мероприятий и применить наиболее подходящую методику.

Европейский Совет по реанимации пересмотрел также и протокол реанимации для взрослых, согласовав его с новыми требованиями [29, 30]. Теперь спасателю необходимо определить причину остановки и в случае некардиальной патологии, например, травма или утопление, использовать протокол, похожий на применяемый в педиатрической практике.

Основная поддержка жизни [26] (рис. 1).

Оценка реакции

Перед началом проведения реанимационной процедуры крайне необходимо оценить ситуацию в плане возможных причин остановки. Первым звеном в этой цепочке является оценка уровня реакции. Необходимо использовать мягкую, но настойчивую стимуляцию, и в некоторых случаях ее бывает достаточно, чтобы разбудить или заставить дышать ребенка. Нельзя энергично трясти младенцев и детей с подозрением на спинальную травму. Если ребенок не отвечает, позовите кого-нибудь на помощь. Ребенка можно передвигать, только если он находится в опасной зоне.

Дыхательные пути

Наиболее частая причина обструкции дыхательных путей у детей это язык. Простые маневры разгибания головы и подъема подбородка или выведения нижней челюсти обеспечивают проходимость дыхательных путей ребенка. Выведение нижней челюсти, в частности, рекомендуется, если причиной коллапса является травма. Последние исследования показали, что при переразгибании шеи дыхательные пути не перекрываются.
Тем не менее, при травме шейный отдел позвоночника необходимо тщательно иммобилизировать.

При попадании в дыхательные пути инородного тела его необходимо аккуратно удалить под прямым визуальным контролем. Слепые попытки способны скорее протолкнуть объект глубже или могут вызвать повреждение окружающих тканей, поэтому их нельзя допускать. При полной обструкции дыхательных путей в результате вдыхания инородного тела оно скорее всего будет располагаться слишком глубоко, чтобы быть увиденным или удаленным простыми средствами.

Дыхание

Оценка эффективного дыхания трудна [33] и часто приводит к ошибкам. Для оценки дыхания рекомендуются 3 метода:

  1. Смотреть за движениями грудной клетки и брюшной стенки. Отслеживаются физические движения, однако они могут быть не скоординированными и неэффективными для движения воздуха в легкие и наружу.

  2. Почувствовать движение воздуха у рта и носа, чтобы ответить на вопрос об эффективности движений грудной клетки.Послушать дыхательные шумы над дыхательными путями. Это важное действие, помогающее определить степень нарушения дыхания у детей.

  3. Отсутствие или ослабление дыхательных шумов может означать разрешение проблемы или наоборот ухудшение ситуации при обструкции.

Если ребенок не дышит, необходимо немедленно начинать реанимацию выдыхаемым воздухом. Дыхание ртом в рот и нос младенца раньше было традиционным, однако сейчас доказана достаточная эффективность дыхания рот-в-нос [34, 35].  У детей рекомендуется методика «рот-в-рот». При вероятной гипоксической этиологии остановки оптимальными для оксигенации младенца или ребенка считаются пять искусственных вдохов. Дыхательные движения должны быть медленными, каждое должно продолжаться 1-1,5 сек. Это уменьшает риск растяжения желудка на фоне вентиляции с большим потоком и давлением [36, 37]. Также нельзя вентилировать  избыточным дыхательным объемом, т.к. и это может быть причиной растяжения желудка и регургитации желудочного содержимого [38]. Существует простое и эффективное правило следить за движением грудной клетки ребенка и прекращать вдувание, когда грудная клетка выглядит как при глубоком вдохе. Если грудь не двигается при попытках вентиляции, измените положение дыхательных путей или очистите их как будет описано ниже.

Кровообращение

Оценка кровообращения традиционно начинается с проверки пульса. У младенцев оценивается плечевая артерия, у детей - сонная.

Проверка пульса проводится не дольше 10 сек, и если он не прощупывается или частота его меньше 60 ударов в минуту для младенцев, немедленно должна проводится компрессия грудной клетки. Несмотря на очевидную простоту проверки пульса, исследования показывают, что и спасатель, и любой другой медик могут испытывать затруднения с этой процедурой [40-43]. Неточность при проверке пульса может поставить под сомнение ценность метода [44]. Концепция не проверять пульс перед началом компрессии грудной клетки (т. е. без формальных данных об остановке сердечной деятельности) является нелогичной и неприемлемой. Сегодня правила включают положение о том, что можно подумать о начале компрессии грудной клетки без проверки пульса, если у ребенка нет явных признаков восстановления после искусственного дыхания.


Подпись: Рис. 1. Основная поддержка жизни в педиатрии


 

Компрессия грудной клетки

Компрессия грудной клетки (ранее называемая массажем сердца) проводится на нижней половине грудины [45]. У младенцев компрессия проводится двумя пальцами, помещенными на один палец ниже воображаемой линии, соединяющей соски. У детей применяется основание ладони, помещенное на один палец выше мечевидного отростка. У детей старше 8 лет и у крупных детей младшего возраста техника компрессии одной рукой является недостаточной, поэтому применяется методика двух рук как у взрослых. Глубина компрессии регулируется скорее по относительным, чем по абсолютным параметрам. Для младенцев и маленьких детей рекомендуется сжимать грудную клетку на треть от их объема в покое. Об эффективности компрессии судят по наличию пульсации на бедре, однако она может быть отраженной венозной, а не артериальной. Более правильной является оценка волны давления или выдыхаемого СО2.Частота компрессий должна быть 100 в минуту. Однократный вдох должен следовать за пятью компрессиями. Это обеспечивает адекватную вентиляцию и оксигенацию для организма младенца или ребенка. У старших детей при двуручной методике, как и взрослых, соотношение компрессий и вдохов должно быть 15:2, а частота компрессий 100 в минуту.

Служба неотложной медицинской помощи

Идеально, если ваш призыв на помощь во время оценки реакции будет услышан службой неотложной медицинской помощи. В реальности так бывает редко, поэтому необходимо решить первичные задачи – обеспечить проходимость дыхательных путей, начать искусственное дыхание и обеспечить циркуляцию оксигенированной крови. В связи с этим в педиатрической поддержке жизни служба неотложной помощи вызывается обычно через 1 минуту после начала реанимации. Таким образом, педиатрический протокол адаптирован к философии «вызов как можно скорее», чем «сначала вызов», основанной на этиологическом взгляде на реанимацию.  Здесь рассматриваются общие рекомендации, однако местные условия служб неотложной помощи и доступность «реанимации под руководством диспетчера» могут отменять их.

Основная поддержка жизни должна проводится непрерывно пока не прибудет квалифицированная помощь или не появятся признаки жизни.

Обструкция дыхательных путей инородным телом

Обструкция пищей, рвотными массами или при вдыхании инородного тела нарушает проходимость  дыхательных путей у детей. Необходимо стимулировать спонтанный кашель, чтобы очистить трахею. Однако, если он неэффективен для создания достаточной экспираторной силы, чтобы удалить субстрат у младенцев применяют отсасывание и толчки по грудной клетке, а у детей – отсасывание, грудные и брюшные толчки. Абдоминальные толчки не рекомендуются у младенцев до года, т.к. возможно повреждение внутренних органов. Чтобы убедиться, действительно ли имеется обструкция дыхательных путей, необходимо проверить рот, осмотреть дыхательные пути и попытаться произвести искусственный вдох. Эти шаги необходимо также выполнить и для проверки эффективности проведенной очистки.

Усовершенствованная поддержка жизни [27] (рис. 2)

Цепочка этапов основной поддержка жизни обеспечивает базисную первичную терапию младенцев и детей с сердечно-легочным коллапсом. Усовершенствованная поддержка является системой управления состоянием с использованием сложных методик, препаратов и оборудования. Как в  протоколе базисной поддержки, так и в протоколе усовершенствованной выделяется важность проходимости дыхательных путей, оксигенации и вентиляции с самого начала. Протокол учитывает ведение желудочковой фибрилляции (ЖФ) и желудочковой тахикардии (ЖТ), однако основной упор делается на асистолию и беспульсовую электрическую активность, ранее известную как электромеханическая диссоциация, как наиболее часто встречаемых в педиатрической практике. Желудочковая фибрилляция документирована менее, чем в 10% всех сообщений о нарушениях ритма в педиатрической практике [6, 9, 10, 46-48]. 

Дыхательные пути

Простые действия (разогнуть голову, поднять подбородок, вывести челюсть) остаются главными в поддержании проходимости дыхательных путей. Введение правильно подобранного воздуховода Гведела может помочь контролировать адекватность дыхания. Также можно использовать назальный воздуховод. Для обеспечения проходимости дыхательных путей во взрослой реаниматологической
практике эффективно используется ларингеальная маска [49-54]. Для младенцев и детей также существуют маски малого размера, однако их эффективность для педиатрической реанимации еще не доказана. Вероятно, они могут играть важную роль в случаях трудной интубации.

Интубация трахеи является наиболее эффективным методом защиты дыхательных путей в педиатрической практике. Использование ларингоскопа с прямым клинком и простой пластиковой трахеальной трубки соответствующего размера (внутренний диаметр=возраст в годах/4 + 4) является методом, требующим навыков, развиваемых формальной тренировкой и регулярной практикой. Интубация должна проводиться быстро и точно, не задерживая проведение мероприятий основной поддержки жизни. Любая попытка продолжительностью более 30 секунд должна быть прекращена, ребенок должен повторно вентилироватся кислородом через маску перед новой попыткой интубации.

После интубации трахеальная трубка должна быть тщательно закреплена для предотвращения ее случайного удаления или смещения.

Оксигенация

Несмотря на то, что выдыхаемый реаниматологом при искусственном дыхании воздух может обеспечить некоторую оксигенацию, необходимо как можно скорее обеспечить искусственную вентиляцию с высоким уровнем вдыхаемого кислорода.  Вентиляция с использованием самораздувающегося мешка с подводом кислорода обеспечивает высокую концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе. Если использовать дополнительную присоединяемую к мешку резервуарную систему, можно добиться 90% концентрации кислорода. Лицевая маска должна быть из прозрачного пластика, круглой формы с мягким герметизирующим краем. Многие анестезиологи знакомы с Т-образным контуром Айра в модификации Джексона-Риса для педиатрической вентиляции, однако он не рекомендуется для людей с небольшим опытом и поэтому не должен включаться в стандартный реанимационный набор. Более того, эта система требует постоянного притока кислорода, который не всегда может быть доступен. Самораздувающийся реанимационный мешок функционально независим, безопасен и эффективен в руках людей с разным опытом.

Кровообращение

Существует немного более затруднительных процедур в реанимации, чем получение венного доступа у младенцев и детей. Сосудистый доступ имеет первичное значение для эффективной усовершенствованной реанимации [55, 56]. Ниаболее предпочтительными являются внутривенный или внутрикостный пути введения лекарств. Место венного доступа выбирается, ориентируясь на навыки реаниматолога, трудность и рискованность доступа. Экспериментальные данные говорят, что наиболее подходящим  во время реанимации является периферический или центральный доступ к верхней полой вене [57, 59]. Препараты, вводимые через нижнюю полую вену, проходят более длинный путь до сердца [58, 59]. Вообще, препараты, введенные центральным путем, действуют быстрее, чем введенные периферически [58, 60-62].


Подпись: Рис. 2. Усовершенствованная поддержка жизни



Центральный доступ выше диафрагмы труден и чреват определенными проблемами. Периферический доступ, в частности, через вены нижних конечностей, проще, особенно во время реанимации. Препараты, введенные периферическим путем, обязательно должны смываться инфузией для быстрейшего достижения центральной циркуляции. В связи с этим при обсуждении преимуществ различных видов сосудистого доступа необходимо помнить, что первичное значение имеют безопасность и быстрота выполнения.

Внутрикостный доступ получил популярность в последние несколько лет. Он относительно прост и безопасен. Реанимационные препараты и инфузионные растворы, введенные таким путем, достигают сердца за время, сравнимое с прямым периферическим доступом [64-67]. Хотя исходно метод рекомендовался к использованию у детей до 6 лет, однако он успешно используется и у более старших детей и взрослых во время реанимационных мероприятий [67, 68]. При использовании внутрикостного доступа необходимо определить критерии правильного положения в костном мозге.  Это потеря сопротивления при вхождении в костномозговую полость, вертикальное положение иглы без поддержки, аспирация костного мозга шприцем, свободный ток жидкости и препаратов без инфильтрации кожи в месте вкола [69, 70]. Аспирированный костный мозг можно использовать для определения гемоглобина, натрия, калия, хлоридов, глюкозы [71]. К осложнениям внутрикостной инфузии относятся остеомиелит, перелом длинных костей [72], подкожное введение препаратов и салонный синдром [75, 77].

Трахеальный путь введения лекарств дополняет внутривенный и внутрикостный. Он является наилучшим при большой вероятности с задержкой получения венного доступа, поэтому во время реанимации у маленьких детей первая важная доза адреналина  должна вводится именно трахеальным путем [78, 79]. Было проведено небольшое исследование эффективности препаратов, введенных эндотрахеально [80-83]. Этот путь, несмотря на простоту, обладает рядом недостатков, особенно в постреанимационном периоде. Имеются сообщения о гипертензии и тахикардии, не являющимися оптимальными для миокарда после остановки, что может быть связано с депонированием адреналина в легких [84-88]. Тяжелая гипертензия может быть причиной плохого  церебрального исхода [89].

Не рекомендуется к применению внутрисердечное введение препаратов, т.к. удачны только менее 70% введений, однако очень вероятно развитие серьезной кардиальной травмы.

Препараты

Для реанимации в педиатрии  было использовано множество препаратов, однако немногие вошли в реанимационный протокол.

Адреналин

Адреналин является основой поддержки жизни в педиатрии. Он используется благодаря его альфа-адренергическому   действию, вызывающему периферическую вазоконстрикцию, увеличивая периферическое сосудистое сопротивление, давление конечного диастолического наполнения и улучшая коронарный кровоток [13, 90]. Бета-адренергическое действие адреналина оказывает прямой инотропный и хронотропный эффекты на миокард. Рекомендуемая начальная доза адреналина составляет 10 мкг/кг, введенная внутривенно или внутрикостно. 10 мкг/кг это 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг раствора 1:10000. Последние исследования доказывают преимущество использования у детей высоких доз адреналина при ареактивной асистолии [91]. Поэтому, если нет ответа на первичную дозу, рекомендуется ввести вторую – 100 мкг/кг (0,1 мл/кг 1:1000 раствора). Если не последовало ответа на эту и повторную дозу 100 мкг/кг, исход скорее всего будет неблагоприятным. Исследования показывают, что дети, получившие более двух доз адреналина, не выживают до выписки [5, 9,15].

Атропин

Атропин является препаратом парасимпатической блокады, обладающим противовагусным действием. Для лечения брадикардии применяется в дозе 20 мкг/кг. Атропин является обязательным препаратом, используемым во время остановки сердца, особенно, если она происходила через брадикардию вагусной природы (например, во время офтальмологических операций).  Атропин не рекомендуется применять во время реанимационных мероприятий, поскольку считается, что адренергические эффекты адреналина препятствуют  парасимпатическим влияниям на сердце.

Сода

Натрия бикарбонат является щелочным агентом, используемым для коррекции ацидоза, часто возникающего во время реанимации.  Однако сода является раствором с высокой осмолярностью, содержащим высокую концентрацию натрия.  Рекомендуемая доза 1 моль/кг (1 мл/кг 8,4% раствора). Соду необходимо применять, если ребенок хорошо вентилируется, поскольку необходимо удалять из организма через легкие углекислоту, образующуюся в процессе кислотной нейтрализации, иначе может развиться парадоксальный внутриклеточный ацидоз.

Алгоритм терапии

Применение адреналина играет стержневую роль в алгоритмах усовершенствованной педиатрической поддержки жизни. Венозный доступ и вентиляция кислородом являются первыми шагами в усовершенствованной поддержке жизни и формируют базис для протокола терапии. Алгоритм делится на два пути в соответсвие с сердечным ритмом – не желудочковая фибрилляция (или тахикардия) или желудочковая фибрилляция (или тахикардия).

Не желудочковая фибрилляция или тахикардия (асистолия или беспульсовая электрическая активность)

Глубокая брадикардия или асистолия является наиболее частым видом ритма, связанным с остановкой сердца у детей и младенцев. Глубокая брадикардия, обычно описываемая как частота пульса менее одного удара в секунду, может предшествовать асистолии, однако и сама по себе она не обеспечивает достаточного сердечного выброса. При такой брадикардии необходимо применять ту же тактику, что и при асистолии. Вводится начальная доза адреналина 10 мкг/кг внутривенно или внутрикостно (или десятикратно эндотрахеально, если венозный доступ отсутствует). Вторая и последующие дозы адреналина 100 мкг/кг.

Если есть сердечный ритм, но нет выброса (беспульсовая электрическая активность), необходимо лечить возможные обратимые причины остановки сердца. Они условно делятся на 4 «Г» и 4»Т»:

Гипоксия                    Тампонада

Гиповолемия             Токсемия

Гипер/гипокалиемия Тромбоэмболия

Гипотермия                Напряженный

                                     пневмоторакс

Адреналин необходимо вводить каждые 3 минуты в соответствие с дозами, указанными выше. Реанимация не должна прекращаться, пока не будут сделаны все попытки скоррегировать эти потенциальные причины остановки сердца.

Желудочковая фибрилляция или тахикардия

Эти нарушения ритма, часто встречаемые у взрослых, у детей и младенцев наблюдаются относительно редко. И хотя в одном из сообщений [11] говорится о 23% случаев желудочковой фибрилляции у детей, в других сообщается о 0-10% [86, 92, 93]. Следовательно, врач всегда должен быть наготове провести дефибрилляцию у детей.

Рекомендуется провести 2 быстрых разряда по 2 Дж/кг, а затем разряд 4 Дж/кг. Все дальнейшие попытки дефибрилляции с энергией 4 Дж/кг проводятся в быстрой последовательности по 3 разряда. После первого цикла трех разрядов вводится адреналин в дозе 10 мкг/кг, а после второго цикла, как уже говорилось, 100 мкг/кг.. При возникновении желудочковой фибрилляции у детей необходимо подумать о возможной причине (гипотермия, передозировка трициклических антидепресантов, электролитные нарушения).

Реанимация новорожденных

Реанимация новорожденных представляет собой реанимационные процедуры, проводимые у только что рожденных младенцев. Существует особая последовательность событий, направленных на дыхательные и циркуляторные изменения, связанные с «первым вдохом». Рекомендуемые реанимационные мероприятия (рис. 3) сконцентрированы на проходимости дыхательных путей и дыхательных движениях, в то время как управление кровообращением находится под контролем неонатолога. Реанимация новорожденных уникальна тем, что в большинстве случаев предсказуема. Крайне редко она бывает неожиданной. Тщательная оценка факторов риска матери и плода, способ ведения родов и акушерская помощь помогают предвидеть большинство проблем, требующих реанимационных мероприятий.

Известно, что использование простых средств для поддержания проходимости дыхательных путей могло бы предотвратить асфиксию новорожденных, которая возникает у 900000 младенцев по всему миру ежегодно. Из пяти миллионов ежегодных смертей  новорожденных по всему миру 56% относятся к внебольничным родам, 19% - к асфиксии в родах [94]. В Великобритании смертность новорожденных намного ниже, однако, увеличение количества «домашних» родов стало поводом не только для обсуждения акушерских проблем, но и совершенствования методов реанимации новорожденных.

Большинство новорожденных плачут в течение нескольких минут после рождения и требуют только тщательного обтирания сухим теплым полотенцем для предотвращения потери тепла. Если младенец не плачет, необходима мягкая стимуляция более энергичным протиранием полотенцем или пощелкивание по стопам. Более энергичная стимуляция противопоказана, т.к. может быть опасной. Большинство из тех, кто не плачет, требуют только очищения дыхательных путей и вентиляции, и лишь очень немногим необходима полная реанимация с интубацией, сосудистым доступом и введением лекарств.

Первичный плач новорожденного и последующие усилия для дыхания необходимо тщательно оценить, чтобы гарантировать адекватную оксигенацию легких. Затруднение дыхания без дополнительных дыхательных усилий требует  вмешательства.

Начальная оценка новорожденного основана на дыхательной деятельности, цвете кожи и частоте сердечных сокращений. Эти три параметра более точно оценивают новорожденного, даже чем шкала Апгар [95, 96].

Новорожденных можно классифицировать на три группы:

1.    Здоровые младенцы; энергичные, эффективные дыхательные движения; розовый; частота сердца более 100 в мин. Эти младенцы не требуют никаких вмешательств, кроме обтирания сухим теплым полотенцем и прикладывания к матери.

2.    Дыхание не адекватное или апноэ; общий цианоз; частота сердца более 100 в мин. Эта группа может реагировать на тактильную стимуляцию и/или  кислород через лицевую маску, однако часто требуют мероприятий основной поддержки жизни.

3.    Дыхание не адекватное или апноэ; бледные из-за слабого сердечного выброса и периферической вазоконстрикции; частота сердца меньше 100 в мин. или не определяется (хотя определялась за 15-20 мин до родов). Состояние этих младенцев может улучшиться  благодаря основной поддержке жизни, однако чаще они требуют немедленной интубации и вентиляции с положительным давлением, компрессии грудной клетки и полного комплекса реанимационных мероприятий, включая введение лекарств.

Основная поддержка жизни новорожденных (рис. 3)

Дыхательные пути

Откройте дыхательные пути разгибанием головы в нейтральное положение и поднимите нижнюю челюсть мягким нажатием. Дыхательные пути необходимо очистить от остаточных плодных вод изо рта и носа мягкой аспирацией. Агрессивная аспирация из глотки может задержать начало спонтанного дыхания, вызвать спазм гортани и вагусную брадикардию [97]. Она показана лишь в случае попадания в глотку амниотической жидкости с большим количеством мекония или крови. Для аспирации используются катетеры 8-10F и отсос с вакуумом, не превышающим –100 мм Hg. При отсутствии мекония аспирация не должна продолжаться более 5 секунд.

Катетер не должен вводиться глубже, чем на 5 см от губ.

image006.jpg (82454 bytes)

 

Рис. 3.

 

Дыхание

Проверьте дыхание наблюдая, прислушиваясь и ощущая дыхательные эффекты. Во вдыхаемом через маску воздухе можно увеличить фракцию кислорода. Эффективная вентиляция может проводиться через хорошо подобранную лицевую маску, накрывающую только рот и нос [98].Самораздувающийся мешок заполняется независимо от притока свежего газа. Он должен иметь предохранительный клапан, рассчитанный на 20-30 см Н2О. В редких случаях этого давления может быть недостаточно для расправления легких после рождения, поэтому необходим блокатор клапана. Объем мешка должен быть не менее 500 мл и давление вдоха должно создаваться за 0,5 сек. Т-образная лицевая реанимационная маска использует сжатый воздух/кислород [99]. Легкие младенца раздуваются при пережатии открытого конца Т-образного коннектора. Это необходимо для создания давления в системе 20-30 см Н2О. Требуется мониторинг пикового давления. Преимущество системы в том, что для ее нормальной работы требуется только одна рука, и давление раздувания может поддерживаться дольше, чем при дыхании мешком. Традиционно для вентиляции используется 100% кислород, однако у терминальных младенцев он имеет маленькое преимущество и вызывает большое повреждение свободными кислородными радикалами. Более того, существует доказательство, что реанимация новорожденных с использованием воздуха также эффективна, как и при 100% кислороде [100-103]. Если доступна газовая смесь, то рекомендуется использовать для вентиляции новорожденных 40% кислород. Если же нарастает цианоз или уменьшается частота сердечных сокращений, концентрацию вдыхаемого кислорода надо увеличить. Первые 5 или 6 дыханий требуют инспираторной задержки на одну-две секунды. Такой удлиненный вдох удваивает инспираторный объем для создания у новорожденного функциональной остаточной емкости легкого [104]. После этих первичных вдохов вентиляция может быть продолжена в нормальном режиме с частотой 30-40 в мин до появления спонтанного дыхания.

Если младенец не отвечает на первичную масочную вентиляцию или частота сердечных сокращений падает ниже 100 в мин, необходимо выполнить интубацию трахеи и провести мероприятия усовершенствованной поддержки жизни.

image008.gif (3400 bytes)

Усовершенствованная поддержка жизни новорожденных (рис. 4)

Интубация трахеи является сложной процедурой, требующей знаний и практики. Она выполняется с помощью ларингоскопа с прямым клинком и трахеальной трубки соответствующего размера.

Определение размера трахеальной трубки

Размер трубки (внутренний диаметр, мм)

Вес

 

(г)

Беременность

(недель)

2,5

<1000

<28

3

1000 - 2500

28 - 36

3,5

>2500

>36

 

 

 

 

 

 

 

Это только рекомендации, необходимо также иметь трубки на 0,5 мм больше и меньше.

После проведения трубки за голосовые связки, ее положение необходимо проверить, чтобы дыхание проводилось в равной мере в обоих легких. Трубка должна быть тщательно фиксирована. Вентиляция продолжается с использованием самораздувающегося мешка или Т-образной системы.

Подпись:
Рис. 4. Реанимация  новорожденных

Кровообращение

Первичные попытки наладить жизнеспособное кровообращение проводятся с использованием компрессии грудной клетки. Компрессия должна проводиться, если:

1.    Частота сердечных сокращений меньше 60 ударов/мин.

2.    Частота сердечных сокращений меньше 100 ударов/мин и падает ниже, несмотря на вентиляцию.

Оптимальный метод: поместить два больших пальца по бокам от нижней трети грудины, остальные пальцы обхватывают туловище и поддерживают спину [105-107]. Нижняя треть грудины [45] сжимается на 2-3 см с частотой 120 компрессий/мин. Компрессии надо делать плавно, не толчками. Каждое сжатие должно продолжаться не менее 50% от всего цикла компрессии/релаксации. Альтернативным методом является использование указательного и среднего пальцев одной руки для сжатия нижней половины грудины. Это позволяет реаниматологу свободной рукой проводить простые реанимационные процедуры. Один вдох должен выполняться на каждые 3 компрессии. Периодически необходимо проверять пульс. Компрессию грудной клетки прекращаем в случае восстановеления спонтанного ритма более 100 ударов/мин.

Если младенец не отвечает на активную вентиляцию после интубации и компрессию грудной клетки, необходимо обеспечить венный доступ. Отсутствие реакции у младенца обычно является результатом неадекватной вентиляции, поэтому необходимо обязательно проверить правильность положения лицевой маски или положение эндотрахеальной трубки. Если оптимальный контроль дыхательных путей обеспечен, а улучшение не наступает, необходимо катетеризировать пупочную вену катетером 4,5-5F. Это достигается рассечением пупочного канатика на расстоянии 1-2 см от кожи и введением катетера до получения свободного тока крови.

Начальная доза адреналина 10-30 мкг/кг вводится через пупочный катетер, смывается 2 мл физиологического раствора. Если не удается наладить венный доступ, внутрикостная игла вводится в проксимальный мыщелок большеберцовой кости и этот путь временно можно использовать вместо венозного внутрипупочный. Если происходит какая-либо задержка с внутривенным и внутрикостным доступами, та же доза может быть введена в эндотрахеальную трубку. Несмотря на широкое применение эндотрахеального пути введения нет убедительных данных о его эффективности [108-110]. Он может быть наименее эффективен, если используется до того, как легкие полностью раздуты.

Если реакция у ребенка все еще отсутствует, необходимо внутривенно ввести 1-2 ммоль/кг соды медленно, в течение 2-3 мин. Используйте  4,2% соду или смесь 8,4% с равным количеством 5% или 10% глюкозы или стерильной воды. Необходимо продолжать основную поддержку жизни. Сода является гиперосмолярным раствором, она должна вводится медленно, особенно у недоношенных детей до 32 недель в связи с риском развития внутримозгового кровоизлияния.

Если реакция все еще отсутствует, вводятся повторные дозы адреналина. Постепенно увеличивайте дозу до 100 мкг/кг, однако большие потребности в адреналине говорят о плохом прогнозе [111].

Гиповолемия у новорожденных требует активного замещения объема. Показания к инфузионной терапии:

1.    Доказательства острой кровопотери плода;

2.    Бледность, сохраняющаяся после оксигенации;

3.    Слабый пульс при хорошей частоте сердечных сокращений и слабый ответ на адекватную вентиляцию;

4.    Жидкость водится 10-20 мл/кг - 4,5% альбумин, цельная кровь или плазма.

Наконец, внутримышечно можно ввести 100 мкг/кг налоксона младенцам с апноэ, быстро становящимся розовыми, имеющим удовлетворительное кровообращение после реанимационных мероприятий. Налоксон является антагонистом наркотиков, он показан, если по данным анамнеза мать недавно получала опиоиды.

 

Заключение

Педиатрическая поддержка жизни является обязательной частью реанимационного цикла. Специалисты, практикующие основной и усовершенствованный уровни реанимации, должны непосредственно изучать и повышать свои навыки по выполнению этих процедур.

 

Литература

1.Hickey RW,Cohen DM,Strausbaugh S,Dietrich AM. Paediatric patients requiring CPR in the prehospital setting.Annals Emergency Medicine 1995;25:495-501.

2.Innes PA,Summers CA,Boyd IM,Molyneaux EM. Audit of paediatric cardiopulmonary resuscitation. Archives Diseases Childhood 1993;68:487-491.

3.Teach SJ,Moore PE,Fleisher GR.Death and resuscitation in the paediatric emergency department. Annals Emergency Medicine 1995;25:799-803.

4.Thompson JE,Bonner B,Lower GM.Paediatric cardiopulmonary arrests in rural populations.Paediatrics 1990;86:302-306.

5.Zaritsky A,Nadkarni V,Getson P,Kuehl K.CPR in children.Annals Emergency Medicine 1987; 16:1107-1111.

6.Appleton GO,Cummins RO,Larson MP,Graves JR.CPR

and the single rescuer:At what age should you ‘ call first ’ rather than ‘ call fast ’ ?Annals Emergency Medicine 1995;25:492-494.

7.Hazinski MF.Is Paediatric Resuscitation Unique? Relative merits of early CPR and ventilation versus early

defibrillation for young victims of prehospital cardiac arrest.Annals Emergency Medicine 1995;25:540-543.

8.Mogayzel C,Quan L,Graves JR,Tiedeman D, Fahrenbruch C,Herndon P.Out-of-Hospital Ventricular Fibrillation in children and Adolescents:Causes and Outcomes.Annals Emergency Medicine 1995; 25:484-491.

9.Dieckmann RA,Vardis R.High-dose epinephrine in paediatric out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Paediatrics 1995;95:901-913.

10.Eisenberg M,Bergner L,Hallstrom A.Epidemiology of cardiac arrest and resuscitation in children.Annals Emergency Medicine 1983;12:672-674.

11.Friesen RM,Duncan P,Tweed WA,Bristow G. Appraisal of paediatric cardiopulmonary resuscitation. Canadian Medical Association Journal 1982;126: 1055-1058.

12.Losek J,Hennes H,Glaeser PW,Smith DS,Hendley G. Prehospital countershock treatment of paediatric asystole.American Journal Emergency Medicine 1989;7:571-575.

13.O ’ Rourke PP.Outcome of children who are apneic and pulseless in the emergency room.Critical Care Medicine 1986;14:466-468.

14.Ronco R,King W,Donley DK,Tilden SJ.Outcome and cost at a children ’ s hospital following resuscitation for out-of-hospital cardiopulmonary arrest.ArchivesPediatric Adolescent Medicine 1995;149:210-214.

15.Schindler MB,Bohn D,Cox P,t al.Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children.New England Journal Medicine 1996;335:1473-1479.

16.Torphy DE,Minter MG,Thompson BM. Cardiorespiratory arrest and resuscitation of children. American Journal Diseases of Children 1984;138:1099-1102.

17.Lewis JK,Minter MG,Eshelman SJ,Witte K.Outcome of pediatric resuscitation.Annals Emergency Medicine 1983;12:297-299.

18.Otto CW,Yakaitis RW,Blitt CD.Mechanism of action of epinephrine in resuscitation from cardiac arrest. Critical Care Medicine 1981;9:321-324.

19.Tunstall-Pedoe H,Bailey L,Chamberlain A,Marsden AK,Ward ME,Zideman DA.Survey of 3765 cardiopulmonary resuscitations in British hospitals (the BRESUS Study):methods and overall results.British Medical Journal 1992;304:1347-1351.

20.Zaritsky A,Nadkarni V,Hazinski MF,et al. Recommended guidelines for uniform reporting of paediatric advanced life support:the Paediatric Utstein Style.Resuscitation 1995;30:95-116.

21.Advanced Life Support Committee of the Australian Resuscitation Council.Paediatric advanced life support: the Australian Resuscitation Council guidelines. Medical Journal Australia 1996;165:199-206.

22.Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees of the American Heart Association.Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Journal American Medical Association 1992;268:2171-2302.

23.Kloeck WGJ.Resuscitation Council of Southern Africa Guidelines:New Recommendations for basic life support in adults,children and infants;Obstructed airway in adults,children and infants;Advanced life support for adults and children.Trauma and Emergency Medicine 1993;10(1):738-771.

24.European Resuscitation Council.Guidelines for paediatric life support.Resuscitation 1994;27:91-106.

25.Nadkarni V,Hazinski MF,Zideman DA,et al. Paediatric Life Support:An advisory statement by the Paediatric Life Support Working Group of the International Liaison Committee on  Resuscitation.Resuscitation 1997; 34:115-127.

26.European Resuscitation Council.Paediatric Basic Life Support.Resuscitation 1998;37:97-100.

27.European Resuscitation Council.Paediatric Advanced Life Support.Resuscitation 1998;37:101-102.

28.European Resuscitation Council.Recommendations on Resuscitation of Babies at Birth.Resuscitation 1998;37:103-110.

29.European Resuscitation Council.Guidelines for basic life support .Resuscitation 1992;24:103-110.

30.European Resuscitation Council.Guidelines for advanced life support .Resuscitation 1992;24:111-121.

31.Ruben HM,Elam JO,Ruben AM,Greene DG. Investigation of upper airway problems in resuscitation, I:studies of pharyngeal x-rays and performance by laymen. Anesthesiology 1961;22:271-279.

32.Wheeler M,Roth A,Dunham M,Rae B,Cote C.A bronchoscopic,computer-assisted examination of the changes in dimension of the infant tracheal lumen with changes in head position.Anaesthesiology 1998;88:1183-1187.

33.Baskett PJF,Nolan JP,Parr MJ.Tidal volumes perceived to be adequate for resuscitation.Resuscitation 1996.

34.Segedin E,Torrie J,Anderson B.Nasal airway versus oral route for infant resuscitation.Lancet 1995;346:382.

35.Tonkin SL,Davis SL,Gunn TR.Nasal route for infant resuscitation by mothers.Lancet 1995;345:1353-1354.

36.Melker RJ.Asynchronous and other alternative methods of ventilation during CPR.Annals Emergency Medicine 1984;13(2):758-761.

37.Melker RJ,Banner MJ.Ventilation during CPR:two-rescuer standards reappraised.Annals Emergency Medicine 1985;14:397-402.

38.Bowman F,Menegazzi J,Check B,Duckett T.Lower oesophageal sphincter pressure during prolonged cardiac arrest and resuscitation.Annals Emergency Medicine 1995;26:216-219.

39.Cavallaro DL,Melker RJ.Comparison of two techniques for detecting cardiac activity in infants.Critical Care Medicine 1983;11:198-200.

40.Brearley S,Simms MH,Shearman CP.Peripheral pulse palpation:An unreliable sign.Annals of Royal College of Surgeons of England 1992;74:169-172.

41.Mather C,O ’ Kelly S.The palpation of pulses. Anaesthesia 1996;51:189-191.

42.Monsieurs KG,De Cauwer HG,Bossaert LL.Feeling for the carotid pulse:is five seconds enough? Resuscitation 1996;31:S3.

43.Monsieurs KG,De Cauwer HG,Bossaert LL.Obesity of the victim negatively influences carotid pulse checking performance.Resuscitation 1996;31:S6.

44.Connick M,Berg RA.Femoral venous pulsations during open-heart cardiac massage.Annals Emergency Medicine 1994;24(6):1176-1179.

45.Phillips G,Zideman DA.Relation of infant heart to sternum:its significance in cardiopulmonary resuscitation.Lancet 1986;i:1024-1025.

46.Kuisma M,Suominen P,Korpela R.Paediatric out-of-hospitalcardiac arrests -epidemiology and outcome. Resuscitation 1995;30:141-150.

47.Gillis J,Dickson D,Rieder M,Steward D,Edmonds J. Results of inpatient paediatric resuscitation.Critical Care Medicine 1986;14:469-471.

48.Walsh CK,Krongrad E.Terminal cardiac electrical activity in paediatric patients.American Journal Cardiology 1983;51:557-561.

49.Alexander R,Hodgson P,Lomax D,Bullen C.A comparison of the laryngeal mask airway and guedel airway,bag and facemask for manual ventilation. Anaesthesia 1993;48:231-234.

50.Davies PRF,Tighe SQM,Greenslade GL,Evans GH. Laryngeal mask airway and tracheal tube insertion by unskilled personnel.Lancet 1990;336:977-979.

51.De Mello WF,Ward P.The use of the laryngeal mask airway in primary anaethesia.Anaesthesia 1990; 45:793-794.

52.Martin PD,Cyna AM,Hunter WA,Henry J,Ramayya GP.Training nursing staff in airway management for resuscitation.Anaesthesia 1993;48:133-137.

53.Pennant JH,Walker M.Comparison of the endotracheal tube and the laryngeal mask in airway management by paramedical personnel.Anesthesia and Analgesia 1992;74:531-534.

54.Samarkandi AH,Seraj MA,El Dawlathy A,Mastan M, Bahamces HB.The role of the laryngeal mask airway in cardiopulmonary resuscitation.Resuscitation 1994;28:103-106.

55.Brunette DD,Fischer R.Intravascular access in pediatric cardiac arrest.American Journal Emergency Medicine 1988;6:577-579.

56.Kanter RK,Zimmerman JJ,Strauss RH.Pediatric emergency intravenous access:evaluation of a protocol. American Journal Disease Children 1986;140:132-134.

57.Dalsey WC,Barsan WG,Joyce SM.Comparison of superior vena caval access using a radioisotope technique during normal perfusion and cardiopulmonary resuscitation.American Journal Emergency Medicine 1984;13:881-884.

58.Emerman CL,Pinchak AC,Hancock D,Hagen JF.Effect of injection site on circulation times during cardiac arrest.Critical Care Medicine 1988;16(11):1138-1141.

59.Rosa DM,Griffen CC,Flanagan JJ,Machiedo GW.A comparison of intravenous access sites for bolus injections during shock and resuscitation after emergency room thoracotomy with and without aortic crossclamping.Annals Surgery 1990;56:566-570.

60.Barsan WG,Levy RC,Weir H.Lidocaine levels during CPR:differences after peripheral venous,central venous,and intracardiac injections.Annals Emergency Medicine 1981;10:73-78.

61.Hedges JR,Barsan WB,Doan LA.Central versus peripheral intravenous routes in cardiopulmonary resuscitation.American Journal Emergency Medicine 1981;10:417-419.

62.Kuhn GJ,White BC,Swetman RE.Peripheral versus central circulation time during CPR:a pilot study. Annals Emergency Medicine 1981;10:417-419.

63.Emerman CL,Pinchak AC,Hancock D,Hagen JF.The effect of bolus injection on circulation times during cardiac arrest.American Journal Emergency Medicine 1990;8:190-193.

64.Andropoulos D,Soifer S,Schreiber M.Plasma epinephrine concentrations after intraosseous and central venous injection during cardiopulmonary resuscitation in the lamb.Journal Pediatrics 1990;116(2):312-315.

65.Orlowski JP,Porembka DT,Gallagher JM,Lockren JD, Van Lente F.Comparison study of intaosseous,central intravenous and peripheral intarvenous infusions of emergency drugs.American Journal Diseases Children 1990;144:112-117.

66.Rosetti VA,Thompson BM,Miller J,Mateer JR, Aprahamian C.Intraosseous infusion:an alternative route of paediatric intravascular access.Annals Emergency Medicine 1995;14:885-888.

67.Valdes MM.Intraosseous fluid administration in emergencies.Lancet 1977;1:1235-1236.

68.Glaeser PW,Hellmich TR,Szewczuga D,Losek JD,Smith DS.Five-year experience in prehospital intraosseous infusions in children and adults.Annals Emergency Medicine 1993;22:1119-1124.

69.Fiser D.Intraosseous infusion.New England Journal Medicine 1990;322:1579-1581.

70.Spivey WH.Intraosseous infusions.Journal Pediatrics 1987;111:639-643.

71.Ummenhofer W,Frei F,Urwyler A,Drewe J.Emergency laboratory studies in pediatric patients (abstract). Resuscitation 1992;24:185.

72.LaFleche FR,Slepin MJ,Vargas J,Milzman DP. Iatrogenic bilateral tibial fractures after intraosseous infusion attempts in a 3-month-old infant.Annals Emergency Medicine 1989;18:1099-1101.

73.Christensen DW,Vernon DD,Banner WJ,Dean JM. Skin necrosis complicating intraosseous infusion. Pediatric Emergency Care 1991;7:289-290.

74.Simmons CM,Johnson NE,Perkin RM,Van Stralen D. Intraosseous extravasation complication reports. Annals Emergency Medicine 1994;23:363-366.

75.Galpin RD,Kronick JB,Willis RB,Frewen TC.Bilateral lower extremity compartment syndromes secondary to intraosseous fluid resuscitation.Journal Pediatric Orthopedics 1991;11:773-776.

76.Moscati M,Moore GP.Compartment syndrome with resultant amputation following intraosseous infusion. American Journal Emergency Medicine 1990;8:470-471.

77.Rimar S,Westry J,Rodriguez R.Compartment syndrome in an infant following emergency intraosseous infusion. Clinics Pediatrics 1988;27:259-260.

78.Greenberg MI,Roberts JR,Baskin SI.Use of endotracheally administered epinephrine in a pediatric patient.American Journal Diseases Children 1981;135:767-768.

79.Lindemann R.Tracheal administration of epinephrine during cardiopulmonary resuscitation.American Journal Diseases Childhood 1982;136:753.

80.Jasani M,Nadkarni V,Finkelstein M,Mandell G,Salzman S,Norman M.Critical Care Medicine.1994;22:1174-1180.

81.Mazkereth R,Paret G,Ezra D,t al.Epinephrine blood concentrations after peripheral bronchial versus endotracheal administration of epinephrine in dogs. Critical Care Medicine 1992;20:1582-1587.

82.Quinton D,O ’ Byrne G,Aitkenhead A.Comparison of endotracheal and peripheral venous intravenous adrenaline in cardiac arrest:is the endotracheal route reliable.Lancet 1987;1:828-829.

83.Roberts J,Greenberg M,Knaub,Kendrick Z,Baskin S. Comparison of the pharmacological ffects of epinephrine administered by the intravenous and endotracheal routes.Journal American College Emergency Physicians 1978;7:260-264.

84.Hahnel JH,Lindner KH,Ahnefeld KFW.Endobronchial administration of emergency drugs.Resuscitation 1989;7:261-272.

85.Hornchen U,Schuttler J,Stoekel H.Influence of the pulmonary circulation on adrenaline pharmacokinetics during cardiopulmonary resuscitation.European Journal Anaesthesiology 1992;9:85-91.

86.Hornchen U,Schuttler J,Stoeckel H,Eichelkraut W, Hahn N.Endobronchial instillation of epinephrine during cardiopulmonary resuscitation.Critical Care Medicine 1987;15:1037-1039.

87.Orlowski JP,Gallagher JM,Porembka DT.Endotracheal epinephrine is unreliable.Resuscitation 1990;19:103-113.

88.Ralston SH,Tacker WA,Showen L,Carter A,Babbs CF. Endotracheal versus intravenous epinephrine during electromechanical dissociation with CPR in dogs. Annals Emergency Medicine 1985;14:1044-1048.

89.Bleyaert AL,Sands PA,Safar P,et al.Augmentation of postischemic brain damage by severe intermittent hypertension.Critical Care Medicine 1980;8:41-45.

90.Kosnik JW,Jackson RE,Keats S,Tworek RM,Freeman SB.Dose-related response of centrally administered epinephrine on the change in aortic diastolic pressure during closed chest massage in dogs.Annals Emergency Medicine 1985;14:204-208.

91.Patterson M,Boenning D,Klein B.High dose epinephrine in paediatric cardiopulmonary arrest. Paediatric Emergency Care.1994;10:310.

92.Fiser DH,Wrape V.Outcome of cardiopulmonary resuscitation in children.Pediatric Emergency Care 1987;3:235-237.

93.Nichols DG,Kettrick RG,Swedlow DB,Lee S,Passman R,Ludwig S.Factors influencing outcome of cardiopulmonary resuscitation in children.Paediatric Emergency Care 1986;2:1-5.

94.World Health Organisation.World Health Report. 1995;21.

95.Apgar V,James LS.Further observations of the newborn scoring system.American Journal of Diseases of Children 1962;104:419-428.

96.Chamberlain G,Banks J.Assessment of the Apgar Score.Lancet 1974;ii:1225-1228.

97.Codero L,How EH.Neonatal bradycardia following nasopharyngeal suction.Journal Pediatrics 1971;78:441.

98.Palme C,Nystrom B,Tunell R.An evaluation of the efficiency of face masks in the resuscitation of the newborn infants.Lancet 1985;i:207-210.

99.Hoskyns EW,Miner AD,Hopkin IE.A simple method of face mask resuscitation at birth.Archives Diseases of Childhood 1987;62:376-379.

100.Lundstrom KE,Pryds O,Greisen G.Oxygen at birth and prolonged cerebral vasoconstriction in preterm infants. Archives Diseases Childhood 1995;73:F81-F86.

101.Svenningsen NW,Stjernquist K,Stavenow S,Hellstrom-Vestas L.Neonatal outcome of extremely low birth weight liveborn infants below 901g in a Swedish population.Acta Paed Scand 1989;78:180-188.

102.Ballot DE,Rothberg AD,Davies VA,Smith J,Kirsten G. Does hypoxemia prevent brain damage in birth asphyxia?Medical Hypotheses 1993;41(Suppl 4): 344-347.

103.Ramji S,Ahuja S,Thirupuram S,Rootwelt T,Rooth G, Saugstad OD.Resuscitation of asphyxic newborn infants with room air or 100%oxygen.Pediatric Research 1993;34(Suppl 6):809-812.

104.Vyas H,Miln r AD,Hopkin IE,Boon AW.Physiologic responses to prolonged slow rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant.Journal Pediatrics 1981;99:635-639.

105.Thaler MM,Stobie GHC.An improved technique of external cardiac compression in infants and young children.New England Journal Medicine 1963;269: 606-610.

106.Todr s ID,Rogers MC.Methods of external cardiac massage in the newborn infant.Journal Pediatrics 1975;86:781-782.

107.David R.Closed chest cardiac massage in the newborn infant.Pediatrics 1988;81:552-554.

108.Lindemann R.Resuscitation of the new-born: endotracheal administration of epinephrine.Acta Paediatric Scand 1984;73:210-212.

109.Lucas VW,Preziosi MP,Burchfield DJ.Epinephrine absorption following endotracheal administration: effects of hypoxia-induced low pulmonary blood flow. Resuscitation 1997;27:31-34.

110.Mullett CJ,Kong JQ,Romano JT,Polak MJ.Age related changes in pulmonary venous epinephrine concentration and pulmonary vascular response after intratracheal epinephrine.Paediatric Research 1992;31:458-461.

111.Sims DG,Heal CA,Bartle SM.The use of adrenaline and atropine in neonatal resuscitation.Archives Diseases Childhood 1994;70:F3-F10.