АНЕСТЕЗИЯ И ПЕЧЕНЬ

Д-р М. Робертс, Королевский армейский  медицинский корпус,Великобритания

д-р Р. Тоуи, больница Мванцы, Танзания

Печень играет центральную роль в различных метаболических и синтетических процессах организма, поэтому с ней связаны многие проблемы анестезии и операции. Ход анестезии может изменять эти процессы и дисфункция печени может изменять реакцию больного на наркотические препараты и оперативное вмешательство, поэтому понимание нормальной физиологии печени необходимо для анестезиолога.

Работа печени

 Печень связывает билирубин, образующийся при деградации гемоглобина эритроцитов, закончивших свой нормальный жизненный цикл. Водорастворимая форма билирубина выделяется через желчные протоки в тонкий кишечник. Также печенью вырабатываются и выделяются в кишечник желчные соли и всасываемые жирорастворимые витамины A, D, E и K. Витамин К необходим для продукции протромбина и некоторых других белковых факторов свертывания.

В печени синтезируется большинство белковых факторов свертывания и белков-переносчиков препаратов (альбумин), которые могут изменять свои связывающие свойства в условиях анестезии. Печень также является центром жирового обмена, синтезируя холестерол и триглицериды. Стержнем углеводного обмена является образование и разрушение гликогена в печени. Печень является хранилищем гликогена и источником глюкозы при гипогликемии любой природы.

Печень отвечает за биотрансформацию лекарств путем оксидации или конъюгации, переводя их в водорастворимое состояние и упрощая выделение с мочой или желчью.

Влияние анестезии и операции на работу печени

Ингаляционные анестетики влияют на углеводный обмен несколькими путями. Эфир, в отличие от современных препаратов, усиливает разрушение гликогена в печени. Галотан в эксперименте замедляет скорость гликогенеза, угнетает выброс инсулина и его действие на ткани. Катехоламины, гормоны стрессового ответа на операцию и травму также увеличивают гликогенолиз. Поэтому общее влияние операции и ингаляционной анестезии выражается в гипергликемии.

Галотан уменьшает синтез белков, однако клиническое значение этого эффекта  неоднозначно.

Эфир и галотан угнетают ферментную систему цитохрома 450, замедляя оксидацию препаратов, а глюконуридная конъюгация не изменяется, поэтому время полувыведения для фентанила, кетамина, лидокаина, панкурониума, пропранолола в присутствии галотана удлиняется.

Печеночный кровоток во время галотановой анестезии замедляется параллельно с уменьшением сердечного выброса. Это состояние усиливается при использовании ИВЛ с перемежающимся положительным давлением и уменьшением СО₂, и наоборот, гиповентиляция и увеличенный СО₂ усиливают кровоток в печени.

Опиоиды (морфин, промедол, фентанил) вызывают спазм сфинктера Одди и увеличивают внутрипеченочное давление, после введения морфина эффект может длиться около 2 часов. Это не должно препятствовать их использованию для обеспечения адекватной аналгезии во время операции на желчных путях.

Галотан и желтуха

Несколько лет назад было открыто, что у некоторых взрослых пациентов в редких случаях после повторной галотановой анестезии может развиваться желтуха на почве тяжелого повреждения печени. Случаи такого галотанового гепатита у взрослых встречаются с частотой 1:7000–30000 галотановых анестезий. В педиатрической практике он встречается еще реже. Риск развития этого состояния выше у женщин, у пациентов в среднем возрасте, у тучных больных.

Причина  галотанового гепатита полностью не ясна и может быть многофакторной. Это может быть связано с метаболизмом летучих анестетиков и появлением токсических метаболитов. Желтуха развивается быстрее при увеличении числа галотановых анестезий, что говорит о возможной иммунологической причине. Причиной может быть редуцированный кровоток и гипоксия. В большинстве случаев послеоперационной желтухи галотан вряд ли является причиной, поэтому не стоит избегать использования препарата там, где он показан.

Не существует  доказательств того, что галотан ухудшает состояние печени при желтухах другой этиологии. Эфир может вызвать временное угнетение функций печени, но значительных повреждений не вызывает.

Анестезия у больных с дисфункцией печени и желчного тракта

Перед тем, как анестезиолог сможет оценить роль заболевания печени для проведения анестезии, он должен понимать различные причины желтухи как главного признака поражения печени.

Желтуха может быть надпеченочной (гемолитической), печеночной (гепатоцеллюлярной) и подпеченочной (обструктивной) природы. Примером надпеченочной желтухи является гемолиз, сопровождающий рассасывание большой гематомы, или массивный внутрисосудистый гемолиз при некоторых формах малярии или серповидноклеточной анемии. В этих случаях гепатоцеллюлярная функция печени не страдает, однако печень перегружена и в крови увеличивается уровень несвязанного билирубина. Белковый и углеводный метаболизм остаются в норме, не страдает поглощение витамина К или продукция факторов свертывания.

При реальной гепатоцеллюлярной дисфункции (гепатит, цирроз) могут появиться признаки нарушения синтеза белков, т.е. отеки, асцит, замедление свертывания, слабо реагирующее на введение витамина К, и даже энцефалопатия. Печеночная энцефалопатия это состояние прогрессирующего ухудшения деятельности головного мозга, проявляющееся от сонливости до комы, связанное с поражением печени. У таких пациентов могут быть и другие признаки хронического поражения печени (см. таблицу 1)

Больные с активным поражением печени имеют риск получить ухудшение во время операции, поэтому вмешательство должно быть по возможности отложено. При сочетании нарушений свертывания с отеками и энцефалопатией прогноз рассматривается как неблагоприятный.

Обструктивная желтуха. Обструкция желчных путей является наиболее вероятной причиной желтухи, с которой сталкивается анестезиолог. Она может развиться из-за камня в желчных путях, опухоли поджелудочной железы или восходящего холангита при инфицировании желчи и желчного тракта. Гепатоцеллюлярная функция в норме (хотя может нарушаться при длительной обструкции), поэтому в плазме наблюдается избыток связанного билирубина. Т.к. связанный билирубин растворим в воде, он выводится с мочой и окрашивает ее в темный цвет. Стул в результате ухудшения жирового обмена становится бледным. Хотя синтез белков не нарушается, образование витамин К-зависимых факторов свертывания уменьшается, т.к. всасывание витамина К зависит от выделения желчных солей в тонкий кишечник. Врем свертывания удлиняется, однако может нормализоваться при парентеральном введении витамина К. В таких случаях показана операция, направленная на удаление или обход препятствия или дренирование инфицированной желчи.

Функциональные тесты печени

Лабораторное исследование функции печени является обязательной частью предоперационной оценки больного. Оно может помочь определить вид желтухи и ее тяжесть.

Желтуха является внешним признаком подъема уровня билирубина в плазме. Как уже говорилось, увеличение уровня связанного билирубина говорит об обструктивном характере желтухи, в то время как повышение несвязанного говорит о надпеченочных проблемах. Заболевание печени характеризуется повышением несвязанного билирубина или смешанное повышение. Темная моча, содержащая билирубин, говорит об обструкции желчного тракта.

Уровень белка и альбумина обычно в норме при над- и подпеченочной желтухах, а сниженный уровень указывает на нарушение синтетической деятельности печени при гепатоцеллюлярном повреждении.

Нарушения свертывающей системы оцениваются по протромбиновому времени в абсолютных цифрах или по сравнению с контролем. ВОЗ рекомендует использовать международный нормализованный индекс (МНИ), который является индексом протромбинового времени, полученного с использованием тромбопластина ВОЗ. Увеличенный МНИ может указывать на нарушение синтеза факторов свертывания на фоне гепатоцеллюлярного повреждения или мальабсорбции витамина К, связанной с обструкцией желчных путей. МНИ также используется для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами.

Необходимо измерять уровень глюкозы в плазме в связи с центральной ролью печени в углеводном обмене, как об этом говорилось ранее.

Аланинтрансаминаза (АЛТ) и аспартаттрансаминаза (АСТ) являются ферментами, появляющимися в крови при повреждении гепатоцитов. Уровень АСТ может также увеличиваться в других условиях, например, при инфаркте миокарда, поэтому необходимо смотреть и на другие маркеры печеночного поражения.

Фермент щелочная фосфатаза располагается около желчных канальцев, в крови ее уровень повышается при желчной обструкции. Этот фермент также неспецифичен для гепатобилиарных заболеваний, он может быть признаком, например, злокачественного поражения костей. Однако, одновременный подъем уровня гаммаглутаминтрансферазы в плазме наводит на мысль, что повышенная щелочная фосфатаза из печени.

Другим лабораторным исследованием, используемым для периоперационной оценки таких больных, является свободный гемоглобин (доказательство гемолиза), мочевина и креатинин плазмы.

Почечно-печеночная недостаточность

Одним из главных вопросов во время операции на желчных путях является почечная недостаточность. Это тяжелое состояние впервые было описано в 1950-х годах и причина его полностью не ясна. Возможно, она связана с пре- и интраоперационной дегидратацией и гиповолемией, падением почечного кровотока во время операции, прямым влиянием связанного билирубина на почечные канальцы или, возможно, увеличением всасывания  эндотоксинов из кишечника.

Ключом к ведению больного в такой ситуации является обеспечение адекватной гидратации и диуреза хотя бы 50 мл/час. У большинства пациентов с умеренным повышением билирубина это может быть достигнуто простой жидкостной нагрузкой физиологическим раствором за 12 часов до  и во время операции. Если не удается достичь нормального диуреза, вводится 10% маннитол.

При значительном повышении билирубина (>140 мкмоль/л) больной должен получать инфузионную терапию втечение 24 часов до операции и втечение 36 часов после нее. В этом случае перед операцией должен назначаться 10% маннитол в дозе 0,5-1 г/кг, хотя больные не должны становиться дегидратированными в результате чрезмерно стимулированного диуреза.

Почечно-печеночная недостаточность при надпеченочной желтухе не представляет особого риска.

Выведение лекарств

При обструкции желчных путей нет значительного изменения метаболизма препаратов, поэтому тиопентал, опиоиды, бензодиазепины и миорелаксанты вводятся в обычных дозах. Хотя недеполяризующий миорелаксант векурониум частично выводится с желчью, нормальная скорость захвата гепатоцитами не изменяется и не влияет на время полувыведения.

И напротив, при значительной гепатоцеллюлярной дисфункции при прогрессирующем циррозе или остром гепатите метаболизм препаратов может нарушаться. Уменьшение синтеза приводит к снижению уровня транспортных белков в крови. Это значит, что те же дозы связываемых с белками препаратов (тиопентал) будут присутствовать в крови в большем количестве в несвязанном, активном состоянии, поэтому потребуются меньшие дозы препарата. Печень вырабатывает холинэстеразу плазмы, ответственную за разрушение суксаметониума. Клинически значимое удлинение действия препарата наступает при 50% снижении выработки холинэстеразы.

При снижении гепатоцеллюлярной функции препараты, метаболизируемые в печени, могут иметь удлиненное время полувыведения. Это может привести к накоплению препаратов при инфузии или при введении повторяющихся болюсов или максимальных доз, поэтому интервал между введениями необходимо удлинять. В идеале, препараты для индукции необходимо титровать до получения эффекта, а нейромышечная блокада должна оцениваться с помощью периферической нервной стимуляции.

Регионарная анестезия

Спинальная и эпидуральная блокады имеют риск развития эпидуральной гематомы и паралича при нарушениях свертывающей системы, однако никаких особых предостережений нет. Время полувыведения лидокаина при печеночной недостаточности удлиняется, однако незначимо для регионарной анестезии.

Вывод

Необходимо тщательно оценивать каждого больного с поражением печени или желчных путей на симптомы печеночной дисфункции, учитывая, что некоторые состояния, вовлекающие печень, не всегда сопровождаются изменением ее нормальной физиологии (амебиаз, шистозомоз). Больные с тяжелой печеночной недостаточностью представляют высокий риск смерти на операционном столе. Если операция крайне необходима, интраоперационно обязательно назначается витамин К, а введение всех препаратов проводится с большой осторожностью. Наиболее вероятным показанием к операции является обструкция желчных путей. В этом случае нет проблем с дозировкой препаратов, однако необходимо обращать внимание на свертывающую систему и избегать развития гепаторенального синдрома.