Фармакология вазопрессоров и инотропов

«Вазопрессоры» вызывают вазоконстрикцию, «инотропы» повышают силу сердечных сокращений. Вазопрессоры и инотропы функционируют через автономную нервную систему.

Нейротрансмиссия в постганглионарных рецепторах. Постганглионарные рецепторы парасимпатической нервной системы (ПНС) называются мускариновые, а ацетилхолин (АХ) является нейротрансмиттером. Подобные рецепторы есть и в симпатической нервной системе (СНС), они норадренергические и норадреналин (НА) их эндогенный нейротрансмиттер (таблица 1).

Норадренергические рецепторы имеют свои подвиды, описанные в данной статье, это альфа-1 (a1), бета-1(b1), бета-2 (b2) и допаминовые (D). Основные действия каждого типа рецепторов показаны в таблице 2.

Таблица 1 Разновидности рецепторов

	Тип преганглионарного рецептора (+нейротрансмиттер)	Тип постганглионарного рецептора (+нейротрансмиттер)
Парасимпатическая	Никотиновый (ацетилхолин)	Мускариновый (ацетилхолин)
Симпатическая	Никотиновый (ацетилхолин)	Норадренергический (норадреналин)

Вазопрессоры и инотропы

Эта группа препаратов применяется для реанимации тяжело больных пациентов, а также для терапии гипотензии. Все препараты имеют прямое или опосредованное действие на СНС, но эффект каждого препарата варьирует в зависимости от сродства к тому или иному рецептору. Различна также и продолжительность действия. Препараты, имеющие прямое воздействие, стимулируют рецепторы СНС, тогда как препараты с опосредованным действием вызывают выброс норадреналина из рецепторов, который и вызывает соответствующие эффекты. Некоторые из препаратов имеют смешанное действие.

АДРЕНАЛИН (ЭПИНЕФРИН)

Адреналин действует на a1, b1 и b2 рецепторы. Его функция – подготовить организм к реакции стресса.

Эффекты

Сердечно-сосудистая система: повышает ЧСС и силу сокращений, что увеличивает сердечный выброс. Повышает систолическое АД (САД), но в небольших дозах снижает диастолическое АД (ДАД) вследствие вазодилатации и увеличение кровотока в скелетной мускулатуре (b2). При нарастающих дозах начинает преобладать вазоконстрикторный эффект вследстве стимуляции a1 рецепторов, что вызывает побледнение и снижение кожной температуры у испуганного пациента.

Дыхательная система: вызывает релаксацию гладких мышц бронхов - бронходилатация (b2).

Другие системы: адреналин стимулирует глюконеогенез из гликогена и повышает сахар крови, а также вызывает дилатацию папиллярной мышцы (мидриаз).

Побочные эффекты. Желудочковые аритмии, гипертензия. Требуется осторожность на фоне использования галотана вследствие опасности развития аритмий.

Форма выпуска

1:1000 или 1 мг в 1 мл

1:10000 или 1 мг в 10 мл

Показания и дозы

Остановка сердца – (см. ниже)

Анафилактический шок – адреналин 1:10000 в/в по 1 мл до наступления эффекта. При отсутствии венозного доступа – 0,5 мл раствора 1:1000 в/м.

Дополнение к местным анестетикам – добавить адреналин к местному анестетику в концентрации 1:200000.

Острый тяжелый приступ астмы, неподдающийся стандартной терапии, может потребовать инфузии адреналина 0,5 мл раствора 1:1000 п/к.

Септический шок - требует инфузии адреналина.

Продолжительность действия короткая, несколько минут после в/в болюса.

ЭФЕДРИН

Эфедрин действует как на b1, так и на b2 рецепторы, и опосредованно на b1 через выброс норадреналина.

Действие. Вызывает подъем АД и ЧСС и некоторую бронходилатацию.

Побочные эффекты. Может вызвать тахикардию и гипертензию. Возможны аритмии в сочетании с галотаном.

Форма выпуска. 3% и 5% растворы в ампулах по 1 мл.

Показания. Низкое АД вследствие вазодилатации, например, при спинальной или эпидуральной анестезии или передозировке лекарств. Препарат выбора при использовании у беременных, так как не снижает плацентарный кровоток.

Дозы. 3-10 мг в/в болюсом до появления эффекта. Максимальная доза 60 мг.

Продолжительность действия 5-15 минут, повторные дозы менее эффективны (вследствие тахифилаксии).

МЕТОКСАМИН

Метоксамин действует на b1 рецепторы.

Действие. Повышает АД. Может наблюдаться рефлекторное снижение ЧСС, следовательно, это препарат выбора при гипотензии с тахикардией. Препарат выбора во время спинальной анестезии.

Побочные эффекты. Может вызвать брадикардию.

Дозы. 2-4 мг в/в болюсно, при необходимости повторить.

МЕТАРМИНОН

Действует на b1 рецепторы, вызывает выброс норадреналина и адреналина.

Действие. Повышает АД и сердечный выброс. Реже вызывает рефлекторную брадикардию, чем метоксамин или мезатон (фенилэфрин).

Дозы. 1 мг в/в болюсно, 2-10 мг п/к или в/м, 1-20 мг/час в виде инфузии.

ФЕНИЛЭФРИН (МЕЗАТОН)

Действует на a1 рецепторы.

Действие. Гипертензия и рефлекторное снижение ЧСС.

Дозы. 2-5 мг в/м или п/к, 0,1-0,5 мг в/в, 20-50 мкг/мин путем инфузии.

Таблица 2 Характеристика рецепторов

альфа₁	Периферическая вазоконстрикция артериол
бета₁	Усиливает ЧСС и силу сокращений
бета₂	Расслабление гладких мышц бронхов
	Вазодилатация в скелетной мускулатуре. Кардиальные эффекты.
D	Повышает почечный кровоток.

ИНОТРОПЫ, ВВОДИМЫЕ В ВИДЕ ПОСТОЯННОЙ ИНФУЗИИ

Адреналин является наиболее доступным инотропом и в большинстве случает препаратом выбора для поддержания АД. Если доступны другие инотропы, их преимущества зависят от конкретной ситуации. Инотропы, перечисленные ниже, вводятся в виде постоянной инфузии, если не показано болюсное введение. В основном это препараты короткого действия, с длительностью эффектов от нескольких секунд до двух – трех минут с обязательным введением в центральную вену (за исключением аминофиллина и сальбутамола) под контролем скорости инфузии. Должен проводиться мониторинг, особенно ЭКГ и АД. Побочными эффектами этих препаратов являются тахикардия, аритмии, гипертензия или гипотензия. Некоторые из препаратов обладают вазоконстрикторными свойствами.

НОРЭПИНЕФРИН (НОРАДРЕНАЛИН)

Действует преимущественно на a1 рецепторы с небольшой тропностью к b рецепторам.

Действие. Повышает АД за счет вазоконстрикции. Склонность к тахикардии ниже, чем у адреналина.

Показания. Септический шок, при котором периферическая вазодилатация вызывает гипотензию.

Меры предосторожности. Повышает постнагрузку и не показан пациентам с кардиогенным шоком. Может понизить почечный и периферический кровоток.

Дозы. 1-30 мкг/мин

добавьте 4 мг к 250 мл 0,9% NaCl или 5% глюкозы для концентрации 16 мкг/мл. Вводите при скорости 1-112 мл/час.

ДОПАМИН

Действует на D, b1, b2 и a1 рецепторы в зависимости от используемой дозы.

Действие дозозависимое. Часто используется для усиления мочеотделения вследствие действия на D рецепторы почек. Однако его применение не предотвращает развитие почечной недостаточности.

Показания. Гипотензия.

Дозы. 1-2 мкг/мк/мин – действует на D рецепторы, обычно стимулируя мочеотделение.

2-10 мкг/кг/мин – действует также на b рецепторы, повышая сердечный выброс.

>10 мкг/кг/мин – имеет дополнительный эффект на a1 рецепторы, вызывая вазоконстрикцию.

добавьте 3 мг/кг (массы тела) к 50 мл 0,9% NaCl или 5% глюкозы

1 мл/час = 1 мкг/кг/мин

ДОБУТАМИН

Действует на b1 и b2 рецепторы с минимальной тропностью к a1.

Действие. Повышает сердечный выброс и снижает постнагрузку (b2 эффект на скелетные мышцы).

Показания. Кардиогенный шок.

Дозы. 2-30 мкг/кг/мин

добавьте 3 мг/кг к 50 мл 0,9% NaCl или 5% глюкозы.

1 мл/час = 1 мкг/кг/мин

ДОПЕКСАМИН

Действует на b2 и D рецепторы.

Действие. Стимулирует сердечный выброс и снижает постнагрузку. Повышает почечный кровоток и, возможно, кровоток желудочно-кишечного тракта.

Дозы. 0,5-6 мкг/кг/мин.

САЛЬБУТАМОЛ

Действует на b2 рецепторы.

Действие. Расслабляет гладкие мышцы бронхов, вызывая бронходилатацию, может повышать ЧСС.

Показания. Тяжелый приступ астмы.

Дозы. 5-20 мкг/мин в виде постоянной инфузии. Может также применяться в виде болюсных введений на начальном этапе терапии приступа в дозе 5 мкг/кг через несколько минут.

ИЗОПРЕНАЛИН

Действует на b1 и b2 рецепторы.

Действие. Основной эффект – повышение ЧСС. Также стимулирует сократительную способность и вызывает бронходилатацию.

Показания. Полная блокада сердца, передозировка b-блокаторами или тяжелая брадикардия, нечувствительная к атропину. Может применяться для лечения астмы, но менее эффективен, чем препараты, действующие на b2 рецепторы (сальбутамол).

Дозы. 0,02-0,2 мкг/кг/мин в виде инфузии,

5-20 мкг в/в болюсно.

ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ

(АМИНОФИЛЛИН, ЭНОКСИМОН)

Блокируют разрушение цАМФ ферментом фосфодиэстеразой, вызывая b1 и b2 – подобные эффекты.

Действие. Повышают ЧСС и силу сердечных сокращений, вызывают вазодилатацию в скелетной мускулатуре и бронходилатацию.

Показания. Аминофиллин: астма, сердечная недостаточность.

Эноксимон: сердечная недостаточность, рефрактерная к добутамину.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВАЗОПРЕССОРОВ

Кесарево сечение в нижнем сегменте под спинальной анестезией

Пациентке планируется кесарево сечение под спинальной анестезией. Во время выполнения анестезии в/в вводилось 1000 мл р-ра Гартмана. Пациентка в положении на спине на столе с боковым наклоном влево на 15^о для минимизации аорто-кавальной компрессии (сдавление нижней полой вены снижает венозный возврат к сердцу).

Несмотря на положение пациентки на столе и проводимую инфузионную терапию вследствие вазодилатации при спинальной анестезии часто наблюдается развитие гипотензии. Возможно болюсное использование 6-9 мг эфедрина с повторным введением по мере необходимости. Также возможно введение 30-60 мг эфедрина инфузией, титруя дозу в зависимости от АД. Систолическое АД следует поддерживать выше 100 мм Hg. Необходимо соблюдать осторожность при подобном введении эфедрина, так как анестезиолог может забыть снизить темп инфузии при возвращении АД к нормальным значениям и, таким образом, может развиться опасная гипертензия.

После извлечения ребенка аорто-кавальная компрессия перестает играть свою роль и дальнейшее введение эфедрина может не потребоваться. При персистирующей гипотензии следует убедиться в отсутствии гиповолемии. При этом надо отдавать предпочтение инфузионной терапии для восполнения объема крови, нежели вазопрессорам. Эфедрин – лучший вазопрессор при кесаревом сечении, так как имеет наименьшее влияние на плацентарный кровоток. В условиях отсутствия эфедрина следует применять иной вазопрессор. Возможно применение адреналина (20-50 мкг) в разведенной форме.

РЕЗЮМЕ

Частыми причинами гипотензии во время кесарева сечения под спинальной анестезией являются следующие:

Вазодилатация – купируется инфузионной терапией и эфедрином,
Аорто-кавальная компрессия – повернуть пациентку на левый бок на 15^о.
Кровотечение – возместить кровопотерю в/в введением жидкостей.