ПРАКТИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ, КОТОРЫЕ МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ В РАЗВИВАЮЩИХСЯ СТРАНАХ

Дэвид Вильямз

Международный фонд сотрудничества в здравоохранении, Непал

 

СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЙ БЛОК С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕТИДИНА

Петидин (мепередин) - синтетический опиоид, являющийся производным фенилпиперидина и обладающий местноанестетическими и антихолинергическими свойствами, а также высокой растворимостью в жирах. Петидин выпускается в виде 5% раствора (50 мг/мл), гипербарического по отношению к ликвору (удельный вес 1026)[1]. Эти свойства делают его идеальным препаратом для спинальной анестезии в ситуации, когда отсутствуют местные анестетики.

 В положении больного сидя на уровне L3-4 в спинномозговой канал вводят 5% петидин в дозе 0,5 мг/кг (0,01 мл/кг).  До введения петидин разводят в стерильной воде для инъекций или 0,9% растворе NaCl до объема 2 мл; барботаж при пункции не проводят. После инъекции пациент остается в положении сидя в течение 5 мин, а затем он принимает горизонтальное положение. Подобная методика приводит к развитию сенсорного блока удовлетворительного качества ниже уровня S2-5; блокада наступает через 4-8 мин, длится в течение 1,5-2 ч и дает адекватные условия для оперативного вмешательства в области промежности. Вследствие воздействия на спинальные опиатные рецепторы блокада петидином обеспечивает хорошую послеоперационную анальгезию в течение 5 ч; двигательный блок выражен слабо, что позволяет осуществлять раннюю выписку больных [2]. Стоимость манипуляции с использованием петидина значительно дешевле, чем у гипербарического бупивакаина (100 мг петидина стоят 0,6 USD, 4 мл 0,5% гипербарического бупивакаина - 1,6 USD [3].

Потенциальные побочные эффекты петидина при его интратекальном введении связаны с его основным механизмом действия. Так, местноанестетический эффект петидина сопровождается моторной и симпатической блокадой, гипотензией, брадикардией; опиоидный эффект - седатацией, угнетением дыхания, кожным зудом, тошнотой и рвотой [4-7]. Угнетение дыхания носит дозозависимый характер и встречается при дозе петидина >1 мг/кг, поэтому при использовании высоких доз петидина для премедикации необходимо избегать его сочетания с седативными препаратами (бензодиазепины). При интратекальном введении опиоидов, главным образом, морфина  даже через несколько часов после их назначения в послеоперационном периоде может наблюдаться поздняя депрессия дыхания. Вследствие более высокой растворимости в жирах петидин распространяется в ростральном направлении меньше, чем морфин. Подобные различия физико-химических свойств различных опиоидов могут объяснить тот факт, что в литературе практически отсутствуют сообщения о случаях угнетения дыхания при интратекальном введении петидина [7]. И все же, потенциальная опасность угнетения дыхания существует и при назначении петидина, поэтому после анестезии необходимо пристальное наблюдение за больным. Очень важно использовать лишь те лекарственные формы петидина и его растворителей, которые не содержат консервантов. Известно, что последние могут стать причиной арахноидита и необратимого повреждения нейронов.

Для достижения более высокого уровня блокады (до Th5) при урологических, ортопедических и гинекологических вмешательствах  используется повышение дозы петидина до 1 мг/кг [1,6,7]; однако при этом значительно возрастает частота побочных эффектов. Если пациент не выдерживает 5-минутной  экспозиции после пункции в положении сидя и сразу ложится, "фиксация" блока в нижних сегментах нарушается, он распространяется выше, из-за чего  частота побочных эффектов повышается [6,7].

Как и при любом субарахноидальном блоке, при введении петидина необходимо постоянно контролировать АД, ЧСС, ЧД и уровень сознания. Всегда должны быть наготове средства для оказания экстренной медицинской помощи, включающие инфузионные среды, атропин, вазопрессоры, налоксон) и набор для интубации трахеи.

При соблюдении всех этих предосторожностей спинальная блокада с введением петидина становится безопасной, эффективной и недорогой методикой, которая служит альтернативой назначению местных анестетиков при их недоступности или ограниченном запасе.

Литература.

1. Sangarlangkarn S et al. Meperidine as a spinal anesthetic agent: a comparison with lidocaine-glucose. Anesthesia and Analgesia 1987; 66: 235-240.

2. Acalovschi l et al. Saddle block with pethidine for perinea! operations. British Journal of Anaesthesia 1986; 58: 1012-1016.

3. British National Formulary 35 ed (March 1998), pp. 205, 552.

4. Khee WDN, Khor KB. Intrathecal pethidine: a word of caution. Anaesthesia 1993:48:276-277.

5. Critchley LAH, Morley AP. Complications of intrathecal administration of pethidine. Anaesthesia 1996; 51:711-712.

6. Grace D, Fee JP. Anaesthesia and adverse effects after intrathecal pethidine hydrochloride for urological surgery. Anaesthesia 1995 Dec; 50(12): 1036-1040.

7. Ngan Kee WD. Intrathecal Pethidine: Pharmacology and Clinical Applications. Anaesthesia and Intensive Care 1998; 26: 137-146.

 

ПРОСТАЯ РЕЗЕРВУАРНАЯ СИСТЕМА ДЛЯ КОНЦЕНТРАТОРОВ КИСЛОРОДА

Концентраторы кислорода, созданные для работы в домашних условиях, способны вырабатывать высокие, до 95% концентрации кислорода ценой низкого газотока (1-4 л/мин). В том случае, если вентиляция легких проводится воздухом, при установке перед испарителем наркозного аппарата специального резервуара и подаче в него кислорода с помощью концентратора можно повысить концентрацию вдыхаемого кислорода. При концентрации кислорода 95% и газотоке 1 л/мин FiO2 повышается до 35-40%; а при 5 л/мин FiO2 составляет около 80% [1].

Подобное увеличение FiO2, как правило, достаточно для большинства ситуаций. Однако, иногда (преоксигенация у возбужденного пациента с одышкой) излишнее поступление комнатного воздуха может приводить к незапланированному снижению FiO2.

Наиболее простым решением данной проблемы может быть предварительное заполнение большого пластикового мешка кислородом из концентратора с последующим подсоединением этого резервуара к дыхательному контуру на время преоксигенации. По окончании преоксигенации и интубации трахеи пустой мешок удаляется, чтобы исключить возможность обструкции дыхательного контура [2,3].

Увеличение FiO2 с помощью концентратора кислорода приводит к повышению безопасности анестезии и может быть использовано при гипоксических состояниях различного генеза, в том числе при остановке кровообращения.

Литература.

1.                    Dobson MB. Anaesthesia at the District Hospital p.67, WHO publications 1988.

2.                    Johnson TW. Preoxygenation attachment for the Triservice apparatus. Anaesthesia 1988; 43: 713.

3.                    Wilson IH, Van Heerden PV, Leigh J. Domicialiary Oxygen Concentrators in Anaesthesia: Preoxygenation Techniques and Inspired Oxygen Concentrations. British Journal of Anaesthesia 1990; 65: 342-345.

 

ИМПРОВИЗИРОВАННЫЙ ПРЕКОРДИАЛЬНЫЙ/ПИЩЕВОДНЫЙ СТЕТОСКОП

Одно из наиболее надежных средств мониторинга - прекордиальный или пищеводный стетоскоп, позволяющий одновременно следить за частотой сердечных сокращений, ритмом и дыханием.  Стетоскоп располагается в ушной раковине анестезиолога; при этом врач способен не только следить за параметрами дыхания и кровообращения больного, но и свободно общаться с коллегами по операционной.

Перед тем, как покинуть свою клинику в Великобритании, автор статьи захватил с собой из ЛОР-отделения вкладыш слухового аппарата. При соединении вкладыша с трубкой 18G длиной 1 м и с корпусом стетоскопа Литтманна, который закрепляется на грудной клетке больного, получается конструкция, которая может служить импровизированным прекордиальным стетоскопом. В том случае, если вкладыш слухового аппарата соединяется еще с одной трубкой 18G (назогастральный зонд), к дистальному концу которой закрепляется палец от резиновой перчатки, играющий роль диафрагмы, конструкция представляет собой модель пищеводного стетоскопа [1].

Данная импровизированная система может быть простым, дешевым и эффективным методом, позволяющим осуществлять постоянный мониторинг витальных функций во время анестезии.

Литература.

1. Dobson MB. Anaesthesia at the District Hospital p.33, WHO publications 1988.