Межлестничный блок является самым проксимальным доступом к плечевому сплетению и наиболее подходящим блоком для обезболивания проксимальных манипуляций на плече и предплечье. Блок осуществляется паравертебральным доступом на уровне шейных корешков и может обеспечивать блокаду как плечевого, так и шейного нервов. С помощью этого доступа зоны, иннервируемые корешками C₈-T₁, блокируются недостаточно, потому он малопригоден для операций на кисти, или же в дополнение к интерскаленному блоку используется блокада локтевого нерва.

 

Показания:

      - операции на плече и верхних отделах предплечья

   - операции на кисти (с дополнительной блокадой периферического нерва)

      - репозиция переломов плечевой кости, предплечья, запястья

Анатомия. После выхода из межпозвонковых отверстий корешки шейных нервов (С_5-8, Т₁) спускаются антеролатерально, проходя между передней и средней лестничными мышцами, которые берут начало, соответственно, от переднего и заднего бугорков шейных позвонков. Предпозвоночная фасция покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы, сливающиеся латерально, заключая плечевое сплетение в фасциальный футляр. Проходя между лестничными мышцами, нервные корешки объединяются, формируя три ствола, выходящие из межлестничной борозды и огибающие кзади подключичную артерию в месте ее прохождения по верхней поверхности первого ребра.

Перед операцией следует оценить возможность проведения блока, объяснить больному суть манипуляции и получить его согласие. Премедикация проводится по показаниям. Манипуляция проводится в предоперационной комнате или операционном зале после обеспечения венозного доступа и мониторинга. Должны быть подготовлены и доступны препараты и оборудование для реанимации и поддержания проходимости верхних дыхательных путей.

Оборудование:

·        2, 10, 20 мл шприцы, игла-бабочка 23 G с соединительным портом

·        антисептик для обработки кожи

·        стимулятор нерва (если имеется) и 4 см игла 22 G  с коротким срезом и соединительным портом

 

Техника. Пациент укладывается на спину, руки вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную предполагаемому блоку. Смещение плеча книзу облегчает пальпацию наружных ориентиров. Задняя поверхность грудино-ключично-сосцевидной мышцы хорошо заметна при легком поднятии головы больного. Межлестничная борозда пальпируется путем скольжения пальцем по краю передней лестничной мышцы, уходящему в борозду задне-латерально от края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Точка пересечения борозды с линией, проходящей через нее на уровне перстневидного хряща, является точкой вкола иглы; она находится на уровне шестого шейного позвонка (С₆). Кожа на стороне блока обрабатывается антисептиком, обкладывается стерильным бельем, точка вкола анестезируется лидокаином. Перпендикулярно коже вводится игла 22 или 23 G длиной 4 см с углом 45^О в каудальном направлении (в сторону ног) и  слегка кзади. Угол вкола важен для предотвращения случайного внутрисосудистого или интратекального введения. Игла аккуратно продвигается до достижения парестезии. При прохождении предпозвоночной фасции может ощущаться щелчок, обычно возникающий при поверхностном продвижении иглы. Использование стимулятора с подсоединенной к нему иглой очень полезно для подтверждения ее локализации и точного выполнения блока. Правильное положение иглы сопровождается ощущением подергивания в плече. Раздражение диафрагмы говорит об отклонении иглы кпереди. При получении парестезии положение иглы фиксируется и после легкой аспирации медленно вводятся 20-30 мл раствора местного анестетика.

Раствор местного анестетика.  Бупивакаин 0,375-0,5% может использоваться в безопасных объемах 20-40 мл, не превышая максимальной дозы 2 мг/кг. Могут применяться и другие анестетики, такие как лидокаин или прилокаин.

Осложнения:

·        непреднамеренное эпидуральное или субдуральное введение местного анестетика - потенциально опасное осложнение вследствие неправильного положения иглы;

·        введение анестетика в позвоночную артерию может вызвать судороги и потерю сознания;

·        часто возникающая блокада диафрагмального нерва - осложнение, не позволяющее проводить двустороннюю блокаду плечевого сплетения межлестничным доступом;

·        иногда блокируются возвратный гортанный, блуждающий  и шейные симпатические  нервы;

·        пневмоторакс возникает редко, в основном в неопытных руках при глубоком продвижении иглы.