РОЛЬ АНЕСТЕЗИОЛОГА В ЛЕЧЕНИИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Во всем мире, и в особенности в странах третьего мира, преэклампсия является главной причиной материнской заболеваемости и смертности, а также перинатальной гибели плода.

Анестезиолог может привлекаться для обезболивания родов, обеспечения анестезии при кесаревом сечении и проведения интенсивной терапии угрожающих жизни осложнений, которые возможны при этом состоянии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Кардинальными особенностями преэклампсии являются артериальная гипертензия и протеинурия, впервые возникшие после 20 недель беременности. По степени тяжести преэклампсия разделяется на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Преэклампсия среднетяжелого течения характеризуется повышением диастолического артериального давления выше 90 мм рт. ст. в сочетании с протеинурией менее 0,3 г/24 часа у женщины, прежде не отмечавшей подъема АД.

Тяжелая преэклампсия имеет место при наличии одного или более из перечисленных симптомов:

· систолическое давление > 160 мм рт. ст. или диастолическое давление > 110 мм рт. ст. во время двух замеров через 6 часов;

· быстро нарастающая протеинурия (> 3 г/24 часа);

· олигурия < 400 мл/24 часа;

· симптомы поражения мозга или зрительные расстройства

· отек легких или цианоз

Диагноз эклампсии ставится при любом уровне АД при наличии судорог.

ЭТИОЛОГИЯ

Общепринято, что маточно-плацентарная ишемия является обязательным компонентом эклампсии, механизм которой остается не раскрытым и по сей день. И все же считается, что имеется этно-географические и социально-экономические предпосылки, такие как генетическая предрасположенность и особенности питания, которые более характерны для развивающихся стран.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

В настоящее время считается, что ишемизированная плацента выбрасывает тканевой фактор, поражающий эндотелий сосудистого русла матери, вызывая генерализованный артериолоспазм, ведущий к другим системным расстройствам.

Центральная нервная система (ЦНС). О поражении ЦНС свидетельствуют головные боли, зрительные расстройства, гиперрефлексия и судороги. Причиной этих расстройств вероятнее всего являются вазоспазм и гипоксия, нежели отек мозга, как считалось ранее. Характерно, что судороги могут быть напрямую не связаны с повышенным АД (в сравнении с гипертонической энцефалопатией).

Сердечно-сосудистая система (ССС). Генерализованный артериолоспазм ведет к снижению ОЦК и отеку тканей различной степени. Повышаются как общее периферическое сосудистое сопротивление, так и индекс ударной работы левого желудочка, ведущие к росту нагрузки на левый желудочек. На этом фоне возможна диастолическая дисфункция левого желудочка с плохой связью между ЦВД и ДЗЛК.

Коагуляция. У одной трети больных наблюдается тромбоцитопения, а также быстрое падение числа тромбоцитов в самых драматических ситуациях. В дополнение к этому имеют место качественные расстройства функций тромбоцитов. В тяжелых случаях может развиться HELLP синдром (Haemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets - гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов, тромбоцитопения) и ДВС синдром.

Дыхательная система. Продолжительное время легкие остаются интактными. Возможно развитие отека легких и верхних дыхательных путей (особенно гортани). Отек легких чаще возникает после родоразрешения.

Печень. Отмечается снижение активности печеночных ферментов с повышением их сывороточного уровня, особенно при HELLP синдроме возможно, развитие вследствие участков некроза или ишемии. Такое осложнение как разрыв печени встречается редко, но часто оно летально.

Почки. Наличие протеинурии говорит о поражении клубочка сосудистого характера. Олигурия скорее связана с гиповолемией и сниженным почечным кровотоком, нежели с первичным их поражением. Зачастую нефропатия прогрессирует в ОПН, особенно на фоне гипотензии и HELLP синдрома. Однако прогноз со стороны почек обычно благоприятный.

Система плацента-плод. Снижение перфузии плаценты ведет к гипотрофии плода. Возникает высокая вероятность отслойки плаценты и преждевременных родов. Нередко ситуация требует досрочного родоразрешения, что влечет за собой недоразвитие ребенка.

Медикаментозное лечение

Лечение складывается из оперативного и консервативного. Анестезиолог должен привлекаться в многогранный процесс лечения преэклампсии как эксперт в методах интенсивной терапии, в частности, мониторинга и управления функциями сердечно-сосудистой системы, а также как незаменимый специалист в области обезболивания.

Компоненты терапии, направленной на снижение возможных осложнений беременности со стороны матери и плода:

· контроль гипертензии;

· предупреждение судорог;

· инфузионная терапия и купирование олигурии;

· установление сроков родоразрешения;

· терапия коагулопатий.

Контроль гипертензии. Основная задача - сохранять среднее артериальное давление в пределах 100-140 мм рт. ст.(130/90-170/110 мм рт. ст.). Важно поддерживать адекватную перфузию плаценты, поэтому снижение АД до нормальных величин может быть неуместно.

Все, что может потребоваться - это хороший отдых, избегая аорто-кавальной компрессии.

Перед назначением вазодилятаторов следует произвести восполнение ОЦК для предотвращения артериальной гипотонии.

а) Гидралазин назначается 5 мг внутривенно болюсно с последующей внутривенной инфузией 5-20 мг/час, титруя дозу в соответствии с артериальный давлением. Это прямой вазодилататор, наиболее широко используемый для контроля преэкламптической гипертензии. Начинается действие дигидралазина примерно через 15 минут, поэтому повышать дозу следует с интервалом не менее 20 минут, в противном случае может развиться тяжелая гипотензия.

Гипотензия и тахикардия хорошо купируются инфузионной терапией.

б) Метилдопа - препарат резерва для пациенток с элементами хронической гипертензии в анамнезе. Он используется в стандартных дозах, но может вызывать сонливость, депрессию и постуральную гипотензию. Препарат имеет давнюю историю безопасного применения у беременных в дозе 1-3 г в сутки в виде кратного приема.

в) Нифедипин - также логичный выбор. Его применение при преэклампсии еще не столь широко изучено. Принципиальным показанием для назначения препарата является быстрое купирование очень высокого давления в обычной дозировке 10 мг внутрь. Нифедипин короткого действия, поставляемый в ампулах намного эффективней широко используемой сублингвальной формы.

г) ?-блокаторы. Опасения относительно неблагоприятного влияния ?-блокады на плод сделали рутинное применение этих препаратов у беременных из группы высокого риска нежелательным. Однако у небольшой группы пациенток использование лабеталола было успешным.

д) Нитропруссид/нитроглицерин (в виде постоянной инфузии). Нитроглицерин действует преимущественно на венозные сосуды объема и менее эффективен после увеличения внутрисосудистого объема. Нитропруссид, с его быстрым началом действия и короткой ее продолжительностью, казалось бы идеален для контроля АД, однако его применение ограничено опасностью возможного токсического действия цианидов на плод. Имеются сомнения относительно безопасности его применения на фоне повышенного внутричерепного давления, которое может иметь место у пациентов, перенесших серию судорожных приступов.

Инфузионная терапия. Некоторые авторы утверждают, что увеличение объема циркулирующей плазмы per se может вызывать вазодилятацию и снижение артериального давления, улучшая микроциркуляцию и оптимизируя эффекты вазодилятяторов. Однако при тяжелой преэклампсии, в особенности после родов, диастолическая дисфункция левого желудочка в сочетании с низким онкотическим давлением плазмы ведет к частому развитию отека легких и мозга. Таким образом, мониторирование ДЗЛК у больных с тяжелой преэклампсией обязательно при увеличении объема циркулирующей плазмы методами инфузионной терапии. Абсолютное значение ЦВД как маркера для прогноза развития отека легких оказывается малоинформативным. Тем не менее, тщательное титрование объема вводимой жидкости по динамике уровня ЦВД может быть показателем возможностей левого желудочка адекватно отвечать объему вводимой жидкости.

Терапия судорог. Сульфат магния в настоящее время является препаратом выбора для профилактики и терапии рецидивирующих экламптических судорог. Однако этот вопрос еще остается открытым. В литературе нет четкой позиции относительно выбора наилучшего препарата для купирования экламптических судорог.

а) Сульфат магния - мощный церебральный вазодилататор и антагонист катехоламинов. Терапевтическая концентрация его лежит между 2 и 4 ммоль/л. Для использования приняты два режима дозирования:

· комбинированное внутримышечное и внутривенное введение, при котором 4 г вводится внутривенно в течение 20 минут, в сочетании с инъекцией 10 г внутримышечно и 5 г каждые последующие 4 часа.

· внутривенный режим осуществляется введением нагрузочной дозы 4 г с последующей инфузией 1-3 г/час для поддержания терапевтической сывороточной концентрации.

Основная опасность введения сульфата магния представляет собой нейромышечную блокаду, выраженность которой линейно зависит от сывороточной концентрации. Ежечасный контроль сухожильных рефлексов с надколенника является стандартом раннего выявления токсического действия магнезии. При депрессии рефлексов следует прекратить инфузию до восстановления их исходного уровня. Магнезия выводится исключительно почками, а значит скомпрометированная функция почек - относительное противопоказание к использованию этого иона.

б) Диазепам все еще широко применяется как препарат первой линии для купирования судорог. Он дается в дозе 5-10 мг болюсами до появления эффекта. Постоянная инфузия препарата со скоростью 10 мг/час препарата как мера профилактики судорог может вызывать излишнюю седацию и создавать риск обструкции верхних дыхательных путей. Депрессия плода, особенно недоношенного, стала основным фактором отказа от подобной методики применения этого препарата. В настоящее время его использованию предпочитают применение магнезии.

в) Фенитоин. Этот препарат ранее широко использовался для профилактики и купирования экламптических судорог, но в последнее время от его применения отказались.

Профилактика судорог должна начинаться при появлении первых клинических признаков раздражения мозга, таких как головная боль, зрительные расстройства, боль в эпигастрии или гиперрефлексия. После единичных судорог должна обязательно назначаться магнезиальная терапия, если на то нет существенных противопоказаний. Изолированная гипертензия является абсолютным показанием к проведению противосудорожной терапии; судороги могут начаться и при сравнительно небольшом повышении артериального давления, которое не может быть использовано как прогностический маркер вероятности развития судорог.

Решение о родоразрешении. Это решение принимает акушер, проконсультировавшись с педиатром, а в тяжелых случаях с анестезиологом. Иногда это балансирование между здоровьем матери и жизнью плода. Обычно родоразрешение проводится путем кесарева сечения, особенно если состояние матери становится критическим.

АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛЬГЕЗИЯ

Оптимизация. Если этого не сделал акушер, то анестезиолог должен убедиться в адекватности внутрисосудистого объема и функции почек, а также эффективности антигипертензивной терапии и профилактики судорог.

Анальгезия в родах. При среднетяжелой и тяжелой преэклампсии пациентка может родоразрешаться через естественные родовые пути. При обеспечении нормальной коагуляции, раннее проведение эпидуральной блокады часто может быть решающим элементом в схеме ведения этих больных как для контроля артериального давления и вазодилатации, так и для уменьшения стрессовой реакции и выброса катехоламинов, вызванного болью. Также считается, что регионарная анестезия улучшает плацентарный кровоток. Вероятность гипотонии увеличивается при одновременной инфузии магнезии и проведении эпидуральной блокады. Тем не менее, гипотония не должна быть настолько серьезной, чтобы снизить плацентарный кровоток, который будет защищен инфузией магнезии.

Оперативное лечение и метод анестезии. Общая против регионарной анестезии: что выбрать?

Во внимание должны быть приняты как интересы матери, так и интересы плода, а также технические возможности и навыки анестезиолога. Знакомый метод анестезии более безопасен для обеих сторон, чем корректный и правильный, но неизвестный анестезиологу.

Общая анестезия - единственный выбор для пациентов со сниженным уровнем сознания, например, при эклампсии или сразу после приступа, или при следующих состояниях:

· начавшаяся эклампсия;

· серьезные нарушения коагуляции;

· технические затруднения при введении иглы или другие проблемы с региональным блоком;

· воспалительные изменения в месте предполагаемого регионарного блока.

Сравнительные преимущества региональной и общей анестезии представлены в таблице 1.

Проведение общей анестезии

а) Поддержание проходимости дыхательных путей. Прогнозирование отека дыхательных путей не всегда возможно, однако присутствие стридора и/или отека лица должно настораживать. Оценка по Маллампати может значительно измениться во время родов, поэтому должна проводиться непосредственно перед проведением общей анестезией. Состояние после судорог, прикусы языка или слизистой рта должны расцениваться как признаки трудной интубации. В этих случаях может потребоваться назотрахеальная интубация на спонтанном дыхании. Непредсказуемость степени сложности интубации у данной категории больных заставляет анестезиолога в каждом случае иметь наготове средства, применяемые при сложной или невозможной интубации (проводники,

ларингеальные маски, хирургические методы и т.д.).

б) Индукция должна проводиться в соответствии со стандартной схемой в акушерстве:

Преоксигенация в течение 3 минут с последующим введением быстродействующего препарата для индукции: тиопентал натрия 4-5 мг/кг или этомидат 0,2 мг/кг (но не кетамин) и суксаметоний (1-1,5 мг/кг).

В это время должен использоваться метод защиты от возможных реакций со стороны гемодинамики на ларингоскопию и интубацию. Некоторые из использующихся традиционно методов, такие как лидокаин, ?-блокаторы и длительнодействующие опиоиды показали свое отрицательное действие на плод. Применение вазодилататоров (нитропруссид и нитрогли

церин) ограничено из-за опасений ввиду токсического действия на плод и повышения внутричерепного давления матери.

Альфентанил, вводимый перед суксаметонием в дозе 10 мкг/кг, нивелирует гемодинамические реакции без депрессивного действия на плод вследствие малой продолжительности своего действия.

Сульфат магния кроме своего вазодилятационного действия обладает свойствами антагониста катехоламинов. Вводимый в дозе 40 мг/кг внутривенно болюсно сразу после индукции, он купирует прессорные реакции без выраженной гипотензии (помните, что его введение при сохраненном сознании болезненно). В тяжелых случаях МgSO₄ и альфентанил могут использоваться вместе в соответственно меньших дозах (30 мг/кг + 7,5 мкг/кг), но при высоком материнском риске (САД =180 мм рт. ст.) могут применяться и большие дозы (60 мг/кг + 30 мкг/кг). Интубация нередко сопровождается гипотензией, особенно на фоне применения ингаляционного анестетика.

Лидокаин менее эффективен по сравнению с магнезией или альфентанилом. При его использовании он должен вводиться внутривенно в дозе 1,5 мг/кг за 3-5 минут до индукции.

Прекураризацию не рекомендуется применять, особенно при использовании магнезии, так как она может вызвать серьезную мышечную слабость до индукции. Следует помнить, что на фоне применения магнезии фасцикуляции могут не возникать, попытку интубации следует предпринимать только через 60 секунд после введения суксаметония.

Деполяризующие миорелаксанты должны применяться с осторожностью, в меньших дозах, и желательно с мониторингом нервно-мышечной проводимости. Мы используем инфузию суксаметония начиная с дозы 4 мг/мин, и под контролем нейростимулятора поддерживаем адекватную миоплегию, облегчающую манипулирования.

Анестезия лучше всего поддерживается низкими или средними концентрациями (0,5-1 МАК) изофлюрана (помните о возможном развитии церебрального вазоспазма и/или отека), а также подходящим опиоидом после извлечения плода. Обычно мы используем 10-15 мг морфина, вводя его сразу после рождения ребенка. Можно также использовать галотан, но продпочтение следует отдать изофлюрану, особенно при имеющихся признаках повышенного ВЧД.

в) Экстубация. Неадекватные реакции сердечно-сосудистой системы на экстубацию часто остаются незамеченными, но могут быть такими же опасными, как и при интубации. Здесь кажется нелогичным применение MgSO₄ и альфентанила, однако возможно применение вазодилятаторов, ?-блокаторов (особенно эсмолола), и, возможно, лидокаина.

Проведение регионарной анестезии

Долгое время считалось, что применение спинномозговой анестезии, за исключением случаев со среднетяжелой гипертензией, при гестозе невозможно из-за высокой вероятности развития острой гипотонии. В нескольких последних работах сообщается об удачном применении спинномозговой анестезии при тяжелом гестозе. Однако гипотензия остается проблемой, особенно с точки зрения консервативного подхода к водной нагрузке, хотя было показано, что маточно-плацентарный кровоток при гипотензии не только не снижается, а напротив, преимущественно вследствии артериолодилятации даже может повышаться.

На наш взгляд, пациенты с гипертензией, рефрактерной к терапии вазодилятаторами (метилдопа, нифедипин, гидралазин) - хорошие кандидаты к спинальной анестезии, так как они менее склонны к падению давления, чем лица, не получавшие лечения. В то же время эпидуральная анестезия больше подходит в случаях с недавно диагностированной тяжелой гипертензией, где не требуется быстрого родоразрешения (отслойка плаценты, тяжелая брадикардия плода). При спинальной анестезии чем лучше предоперационная подготовка (инфузия + вазодилятаторы), тем меньше проблем с гипотензией. Учитывая высокую опасность сердечно-легочных осложнений в послеоперационном периоде, весьма целесообразно применение продленной эпидуральной анестезии.

Эпидуральная и спинальная анестезия проводится в соответствии со стандартными схемами:

а) Спинальная анестезия. Мы предлагаем пользоваться 25 G иглами карандашной заточки с 1,6-2,0 мл "тяжелого" (с глюкозой) 0,5% бупивакаина в зависимости от высоты и окружности живота. Худым пациентам следует вводить больший объем, тогда как крупным, с большим давлением в спинальном пространстве - меньший. Идеальным считается уровень блока Т₆.

б) Эпидуральная анестезия. Катетер вводится на уровне L_2-3 или L_3-4, используется пробная доза анестетика. Нагрузочная или основная доза должна вводиться дробно, а не путем однократной объемной инъекции, с тем, чтобы медленно поднимая уровень достичь уровня блока T₆.

В своей практике с основной дозой местного анестетика мы используем 10 мкг фентанила субдурально или 50-100 мкг - эпидурально. Это ведет к усилению сенсорной блокады.

Не следует купировать гипотензию простым введением кристаллоидов. Наиболее разумным считается применение синтетических коллоидов (500 мл раствора ГЭК) и кристаллоидов (раствор Рингер-лактат 1000 мл), а также эфедрин болюсами по 5 мг, так как это не повлечет побочного действия на маточный кровоток.

Послеоперационное ведение

При преэклампсии в послеоперационном периоде возникают 70 % судорожных приступов и легочных осложнений. Интраоперационно может усугубиться отек гортани, вплоть до возникновения необходимости реинтубации после экстубации. Гипотензивная терапия должна проводиться до тех пор, пока это необходимо, а профилактика судорог - до полного исчезновения признаков раздражения ЦНС. Если интраоперационно проводился инвазивный мониторинг, его следует продолжать в послеоперационном периоде с целью интенсивного наблюдения. Хорошая анальгезия - важное условие успешной терапии. Следует быть внимательным к водному балансу и его коррекции при развитии олигурии.

Выводы

Лечение тяжелой преэклампсии - важная клиническая задача. Профессионализм анестезиолога в обеспечении обезболивания, управлении функциями сердечно-сосудистой системы, контроле жидкостного баланса, управлении дыхательными функциями и знание использующихся препаратов делает его ключевой фигурой в мультидисциплинарном процессе лечения больных этой группы. Адекватная анестезия и анальгезия при оперативном и неоперативном родоразрешении - задача, требующая обладания значительным багажом знаний, навыков и клинического опыта со стороны анестезиолога.

Рекомендуемая литература:

Mushamhi MC. Halligan AW. Williamson K. Recent developments in the pathophysiology and management of pre-eclampsia. British Journal of Anaesthesia 1996:76:134-48

Williams DJ. de Swiet M. The pathophysiology of severe pre-eclampsia. Intensive Care Medicine 1997: 23:620-9

Union DM. Anthony J. Critical Care management of pre-eclampsia. Intensive Care Medicine 1997: 23: 248-55

Alahuta S. Preanaesthesic management of the obstetric patient. Acta Anaesthesiologica Scandinavia 1996: 40:991-5

Wallace DH. Leveno KLJ. Cunningham FG. Giesecke AH. Sheaer VE. Sidawi JE. Randomised comparison of general and regional anaesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by severe pre-eclampsia. Obstetrics and Gynaecology 1995: 86:193-9

	Регионарная анестезия		Общая анестезия
	Преимущества	Недостатки	Преимущества	Недостатки
Дыхательные пути	Нет реакции на интубацию Нет риска неудачной интубации	Нет контроля вентиляции	Есть контроль вентиляции	Побочные реакции на интубацию Повышенный риск неудачной интубации
Судороги	-	Нет активного контроля Риск судорог	Контроль есть
Препараты и метод проведения	Нет седации	Риск судорог Риск высокого спинального блока		Отсутствие сознания матери Депрессия плода
Быстрота анальгезии	СМА - 5-10 минут	ЭПА - 20-30 минут	Менее 10 минут
Контроль АД	Меньше катехоламинов Меньше нестабильность АД	Риск гипотензии	Меньше гипотензия	Выше уровень катехоламинов Выше уровни АД, ДЗЛК, ЦВД при интубации
Коагуляция	Нет манипуляций на ВДП	Риск гематомы	Нет риска спинальной гематомы	Риск кровотечения из ВДП