Недеполяризующие миорелаксанты часто используются во
время анестезии и в интенсивной терапии, чтобы обеспечить релаксацию мышц как
условие для искусственной вентиляции легких. В нашей статье проводится
характеристика этих препаратов, в том числе особенности различных
представителей.
Механизм
действия
Недеполяризующие миорелаксанты конкурируют с
молекулами ацетилхолина, которые образуются в нейромышечном синапсе и
связываются с ацетилхолиновыми рецепторами на постсинаптической мембране
моторной площадки. Таким образом, недеполяризующие миорелаксанты блокируют
действие ацетилхолина и предотвращают деполяризацию (или активацию) мышечного
сокращения.
Мышцы различаются по чувствительности к
миорелаксантам: наиболее чувствительны глазные мышцы, ответственные за
открывание и движение глаз; за ними следуют жевательные, шейные, мышцы конечностей,
межреберные и абдоминальные. Диафрагма является наименее чувствительной мышцей,
поэтому в качестве ранних признаков восстановления нейромышечной передачи
отмечают икание и попытки дыхания.
Недеполяризующие миорелаксанты действуют также на
рецепторы пресинаптической мембраны, препятствуя вхождению кальция, что
вызывает блокирование выброса ацетилхолина. Некоторые препараты, такие, как
аминогликозидные антибиотики (например, гентамицин) и ингаляционные анестетики,
могут оказывать подобное действие и усиливать чувствительность к миорелаксантам.
В разных странах используют различные миорелаксанты.
В адекватной дозе они все вызывают глубокий паралич мышц, однако могут иметь
различное влияние на вегетативную нервную систему. Будучи водорастворимыми и
диссоциируя в растворе, ни один из них не проходит через гематоэнцефалический
барьер и не оказывает влияния на центральную нервную систему. Все недеполяризующие
препараты должны с осторожностью использоваться при подозрении на myastenia
gravis или другой миастенический синдром, так как больные с подобными
состояниями крайне чувствительны к этим препаратам.
Тубокурарин (кураре, d-tubocurarine) -
естественный препарат, начало действия – через 3 мин после введения,
продолжительность - 30-40 мин.
Влияние на сердечно-сосудистую систему: кураре не оказывает прямого
действия на сердце, но часто наблюдается вторичное снижение артериального
давления, связанное с вазодилатационным влиянием через симпатические
ганглии. В присутствии ингаляционных
анестетиков снижение давления может быть более выраженным, поэтому необходимо
соблюдать осторожность при использовании препарата у больных с гипотонией.
Влияние на дыхание: кураре может вызывать
бронхоспазм в связи с активацией выброса гистамина. Препарат должен использоваться
с осторожностью у больных с бронхиальной астмой.
Активация выброса гистамина: происходит вслед за
введением кураре и часто проявляется в виде полосы гиперемии по ходу вены, в
которую была сделана инъекция.
Переход через маточно-плацентарный барьер: нехарактерен для кураре,
поэтому препарат может безопасно использоваться в акушерстве.
Влияние метаболических нарушений: эффект кураре потенцируется
дыхательным ацидозом и гипокалиемией.
Распределение, метаболизм и выведение: 30-40% препарата выводится
в неизменном виде с мочой, остальная часть - с желчью. При почечной
недостаточности кураре эффективно выводится с желчью.
Дозировка: начальная доза составляет 0,3-0,6 мг/кг,
последующие дозы при необходимости поддержания релаксации - 5 мг (обычно через
20-30 мин). Новорожденные особенно чувствительны к действию кураре, поэтому для
них рекомендуется начальная доза 0,3 мг/кг.
Хранение: кураре не требует хранения в холодильнике.
Галламин (Flaxedil) - синтетический
препарат, начало действия - через 1-2 мин после внутривенного введения, продолжительность
- 20-30 мин.
Влияние на сердечно-сосудистую систему: галламин вызывает
увеличение частоты сердечных сокращений обычно на 20-30 уд/мин в связи с
угнетением вагусной регуляции сердца. Артериальное лавление не меняется, если
до применения препарата не было брадикардии.
Активация выброса гистамина наблюдается очень релко.
Переход через маточно-плацентарный барьер: предположительно, галламин
лучше других миорелаксантов проходит черезплацентарный барьер, однако он
довольно успешно использовался при кесаревом сечении.
Влияние метаболических нарушений: действие галламина
усиливается при алкалозе и угнетается при ацидозе.
Распределение, метаболизм, экскреция: галламин выводится
практически только почками, поэтому его не следует применять при почечной
недостаточности.
Дозировка: начальная доза - 1,5-2 мг/кг, поддерживающая
-обычно 20 мг.
Хранение: не требует хранения в холодильнике.
Алкурониум (Alloferin) - полусинтетический
миорелаксант, имеющий много сходств с кураре. Продолжительность действия
несколько короче, чем у кураре.
Влияние на сердечно-сосудистую систему: после внутривенного
введения наблюдается умеренное снижение артериального давления в связи с
симпатической блокадой; иногда это сопровождается тахикардией.
Активация выброса гистамина: при использовании
алкурониума риск развития анафилактоидных реакций сравнительно выше, чем при
применении других недеполяризующих миорелаксантов.
Переход через маточно-плацентарный барьер: алкурониум не проникает
через плаценту в обычной концентрации, поэтому широко используется в акушерстве.
Распределение, метаболизм и экскреция: большая часть препарата
выводится в неизмененном виде с мочой, меньшая - с желчью. У больных с почечной
или печеночной недостаточностью доза должна быть уменьшена.
Влияние метаболических нарушений: небольшой ацидоз или
алкалоз не изменяют продолжительность действия алкурониума.
Дозировка: хотя и существуют некоторые вариации в
потребности в препарате у различных больных, начальная болюсная доза 0,2-0,3
мг/кг обычно достаточна для создания релаксации на 20-40 мин. Добавочные
введения составляют 15-25% от начальной дозы. Эффекты препарата потенцируются
галотаном. У детей рекомендуется использовать дозировку 0,125-0,25 мг/кг.
Всегда необходимо выждать как минимум 20 мин после введения последней дозы,
прежде чем пытаться переводить больного на спонтанное дыхание.
Хранение: алкурониум должен храниться при температуре ниже 25°С в защищенном от света месте.
Панкурониум (Pavulon) - синтетический
миорелаксант.
Влияние на сердечно-сосудистую систему: обладает легким
антивагусным влиянием, а также блокирует повторный захват норадреналина в
симпатических кардиальных нервах. Это проявляется в увеличении частоты
сердечных сокращений на 20% и повышении артериального давления на 10-20%.
Влияние на дыхание: панкурониум может безопасно
применяться у больных с бронхиальной астмой.
Активация выброса гистамина: не отмечена.
Переход через маточно-плацентарный барьер не отмечен, следовательно,
панкурониум может использоваться в акушерстве.
Распределение, метаболизм и выведение: 60-80% препарата выводится
через почки, остальная часть метаболизируется в печени и выводится с желчью.
Препарат не рекомендуется применять при почечной недостаточности.
Влияние метаболических нарушений: ацидоз потенцирует действие панкурониума.
Дозировка: начальная доза составляет 0,1 мг/кг,
продолжительность действия 20-40 мин. Поддерживающие дозировки - 1-2 мг по
необходимости. Всегда необходимо выждать как минимум 20 мин после введения
последней дозы, прежде чем пытаться переводить больного на спонтанное дыхание.
Новорожденные, дети, пожилые и тучные больные могут обладать более высокой
чувствительностью к панкурониуму.
Хранение: панкурониум должен храниться в холодильнике.
Атракуриум (Tracrium) - короткодействующий
миорелаксант, быстро разрушающийся в организме, что делает примение препарата
более предсказуемым.
Влияние на сердечно-сосудистую систему: атракуриум оказывает
незначительное прямое влияние на циркуляцию, однако отсутствие антивагусного
действия опасно развитием брадикардии во время анестезии. Подобные явления
наиболее часто наблюдаются при офтальмологических (тракция глазных мышц) и
абдоминальных операциях, в частности, при использовании лапароскопических
методик. Больные должны тщательно мониторироваться по основным показателям,
брадикардию необходимо купировать атропином. Некоторые анестезиологи вводят
атропин или гликопирролат превентивно для предотвращения подобных проблем.
Активация выброса гистамина: может возникать при
введении атракуриума более 0,6 мг/кг. Выброс гистамина может происходить в
результате преципитации препарата в шприце или вене, что наблюдается при
введении атракуриума сразу после тиопентала.
Влияние на дыхание: в стандартных дозах
атракуриум редко вызывает бронхоспазм.
Переход через маточно-плацентарный барьер незначителен, поэтому
препарат широко используется в акушерстве.
Распределение, метаболизм и выведение: атракуриум распадается на
неактивные метаболиты путем эстеразного гидролиза и спонтанной Хоффмановской
деградации. У больных с почечной или печеночной недостаточностью встречается
небольшое изменение действия препарата. Преимущества использования тракриума во
время длительных операций объясняются тем, что препарат обладает хорошей
управляемостью и предсказуемостью времени действия.
Дозировка: доза 0,3-0,6 мг/кг вызывает миорелаксацию на
20-40 мин. Поддерживающие дозы составляют 5-10 мг.
Противопоказания: атракуриум осаждается в
щелочной среде, поэтому никода не должен смешиваться с тиопенталом. Всегда
необходимо промывать вену физиологическим раствором после использования барбитуратов
для индукции в наркоз.
Хранение: атракуриум должен храниться в холодильнике при
температуре +4°С, так как при комнатной температуре препарат разрушается.
Векурониум (Norcuron) - короткодействующий
миорелаксант, производится в виде порошка, который растворяется непосредственно
перед введением.
Влияние на сердечно-сосудистую систему минимально, хотя возможные
проблемы сходны с атракуриумом.
Активация выброса гистамина отсутствует.
Переход через маточно-плацентарный барьер минимален.
Распределение, метаболизм, выведение: векурониум выводится с
мочой и желчью. Его действие слегка пролонгируется при почечной
недостаточности.
Дозировка: в дозе 0,08-0,1 мг/кг вызывает миорелаксацию
на 15-30 мин. Поддерживающие дозировки - 1-2 мг.
Хранение: порошок векурониума не требует хранения в
холодильнике.
Общие
рекомендации по использованию миорелаксантов
Миорелаксанты принципиально используются для
создания хорошего расслабления мышц во время хирургического вмешательства. При
их использовании необходимо проводить искусственную вентиляцию легких через
интубационную трубку. В качестве общих указаний по использованию миорелаксантов
можно отметить следующие:
- до введения парализующих препаратов необходимо
убедиться, что возможна масочная вентиляция больного;
- если требуется быстрая миорелаксация,
целесообразно использовать суксаметоний (сукцинилхолин, дитилин), который
действует быстрее любого недеполяризующего миорелаксанта. Сукцинилхолин также
показан, если требуется короткая продолжительность продолжительность миорелаксации.
Перед введением повторной дозы необходимо ввести атропин для профилактики
брадикардии;
- для недеполяризующих миорелаксантов требуются
1,5-2 мин до начала действия, которые необходимо выждать, прежде чем проводить
интубацию;
- поддерживающая доза должна составлять 25% от
начальной. Никогда не пытайтесь начинать декураризацию раньше, чем через 15-20
мин после введения последней дозы;
- не экстубируйте больного, пока не будете уверены в
полном восстановлении мышечного тонуса, и пока не убедитесь в том, что у
больного достаточно сил для защиты дыхательных путей. Одним из способов
проверки этого является оценка способности больного поднять голову на 5 сек. Убедитесь,
что дыхание достаточной глубины и частоты;
- для того, чтобы гортань могла восстановить свою
функцию защиты дыхательных путей, требуется время. Поэтому лучшим положением
для больного после экстубации трахеи является боковое.
- если доступна нервная стимуляция, она может быть использована
для мониторирования степени релаксации. Однако это не является обязательным
условием введения миорелаксантов, и они могут применяться без мониторинга
нервно-мышечного блока; при этом анестезиолог ориентируется только по
клиническим признакам;
- при применении миорелаксантов необходима
гарантированная глубина анестезии.