Подмышечный блок является наиболее часто используемым вариантом блокады плечевого сплетения, так как при его выполнении легко определяются анатомические ориентиры, и количество осложнений меньше, чем при других подходах к плечевому сплетению. Этот метод обычно используется для проведения анестезии при различных хирургичеких операциях на кисти и предплечье.

 

Анатомия

Плечевое сплетение образовано шейными (С5, С6, С7, С8) и грудным (Т1) корешковыми нервами. Сплетение отходит от шеи к подмышечной впадине, пролегая между ключицей и первым ребром. В подмышечной впадине сплетение делится на три пучка, которые окружают подмышечную артерию - задний, латеральный и медиальный. Пучки образуют нервы руки -  срединный, локтевой, радиальный и кожномышечный. Кожномышечный нерв отделяется первым и часто не полностью захватывается во время выполнения блока. Вдоль подмышечной артерии проходит одноименная вена. Сосуды и нервы находятся в окружающей их соединительнотканной оболочке (рис. 1).

 

 

Техника блокады

После проверки наличия в операционной реанимационного набора необходимо катетеризировать вену на руке, не подвергающейся хирургическому вмешательству. Пациент лежит на спине, оперируемая рука отведена на 90`, развернута кнаружи и согнута в локте. Для гарантированного расслабления руки необходимо использовать подушку. Подготовка подмышечной области состоит в обработке антисептическим раствором, бритье необязательно. Пропальпируйте подмышечную артерию и поместите палец на нее в самой высокой точке. Сформируйте внутрикожный желвак 1% лидокаином. Медленно продвиньте иглу через него под углом 30` к коже по направлению к артерии. Игла пройдет через оболочку и вы можете почувствовать щелчок, который сильнее ощущается при использовании иглы с коротким срезом. Правильное положение подтверждается легкой пульсацией иглы, что говорит о ее близости к артерии, или жалобами больного на ощущение парестезии. Необходимо вначале провести аспирационную пробу для исключения внутрисосудистого введения препарата, и только затем ввести местный анестетик. Во время введения вновь повторяют попытку аспирацию для подтверждения правильного положения иглы. Местный анестетик наиболее удобно вводить через удлиняющую магистраль, так как это позволяет свободно двигать шприц без смещения иглы. Некоторые анестезиологи вводять внутрь соединительнотканной оболочки катететр для дополнительного введения местного анестетика. Если слегка надавить на оболочку ниже точки вкола, то это будет способствовать распространению раствора местного анестетика вверх по подмышечной впадине, что улучшает качество блокады.

Для развития блока необходимо определенное количество времени (15-30 мин). Если планируется использование жгута во время операции, небольшая подкожная инфильтрация местным анестетиком на медиальной стороне плеча улучшает самочувствие больного.

 

Объем местного анестетика

Объем анестетика зависит от размеров больного и вида доступного препарата. Рекомендуются следующие дозы:

- взрослые: 30-40 мл 1% лидокаина с адреналином 1:200000

- подростки 40-60 кг: 20-25 мл 1% лидокаина с адреналином 1:200000

- дети 25-35 кг: 14-20 мл 1% лидокаина с адреналином 1:200000

В качестве альтернативы можно использовать 1% прилокаин или 0,25% бупивакаин.

 

Противопоказания

Повреждение или заболевание плечевого сплетения.

Воспаление в подмышечной зоне.

Аллергическая реакция на местные анестетики.

 

Осложнения

Прокол артерии - в этом случае необходимо медленно извлечь иглу пока кровь не перестанет аспирироваться. Теперь, когда игла находится внутри оболочки, можно медленно ввести анестетик.

Прокол вены – следует извлечь иглу, надавить на место прокола в течение 5 мин, затем возобновить проведение блокады.