Глазные операции можно проводить как под местной так и под общей анестезией. В предыдущем номере журнала, изданного на русском языке, были описаны методики регионарной анестезии. В этой статье обсуждаются принципы общей анестезии в офтальмохирургии.

Общая анестезия в офтальмохирургии ставит перед анестезиологом множество различных задач. Больные часто бывают в преклонном возрасте и отягощены различными сопутствующими заболеваниями, особенно диабетом и артериальной гипертензией. Препараты, используемые в офтальмологии могут влиять на течение анестезии. Например, препараты для лечения глаукомы, включая b-блокатор тимолол или фосфолин иодид, имеющий антихолинэстеразные свойства, могут продлевать действие сукцинилхолина.

Анестезиолог должен быть знаком с факторами влияющими на внутриглазное давление (ВГД). ВГД - это давление внутри глазного яблока, которое в норме находится в пределах 10-20 мм рт. ст. Когда хирург оперирует внутриглазного яблока например, удаление катаракты), очень важен контроль анестезиологом ВГД. Повышение внутриглазного давления способно ухудшить условия операции и привести к выпадению содержимого глазного яблока с необратимыми последствиями. Легкое снижение ВГД улучшает операционные условия. Повышение ВГД обычно обусловлено давлением снаружи, увеличением объёма крови во внутриглазных сосудах или возрастанием объёма стекловидного тела.

 

Факторы повышающие ВГД:

1) Давление снаружи, например маской.

2) Повышение венозного давления, например при кашле, напряжении, рвоте.

3) Повышение артериального давления.

4) Гипоксия и гиперкапния, вызывающие вазодилатацию внутриглазных сосудов.

5) Сукцинилхолин - точный механизм неясен, но возможно из-за сокращения экстраокулярных мышц во время фасцикуляций или из-за расширения сосудов. Эффект подъема ВГД длится 2-4 минуты и прекращается через 7 минут.

6) Кетамин

 

Факторы, снижающие ВГД:

1) Понижение венозного давления, например, засчет подъёма головы.

2) Снижение артериального давления - при систолическом давлении ниже 90 мм рт. ст.  ВГД пропорционально артериальному давлению.

3) Гипокапния, которая приводит к сужению хориоидальных сосудов.

4) Внутривенные анестетики, кроме кетамина.

5) Ингаляционные анестетики (снижение ВГД пропорционально вдыхаемой концентрации).

6) Недеполяризующие миорелаксанты.

7) Снижение секреции глазной жидкости, например, с помощью ацетазоламида (диакарба).

8) Снижение объёма стекловидного тела, например, с помощью маннитола, который имеет осмотический эффект.

 

Методика анестезии при внутриглазных операциях у взрослых может быть представлена следующим образом:

Премедикация. Диазепам 0.1-0.2 мг/кг. Лучше избегать тяжёлой премедикации опиоидами из-за опасности депрессии дыхания и гиперкапнии.

Индукция: тиопентал 4 мг/кг, сукцинилхолин 1 мг/кг

Ларингоскопия. Нельзя начинать её, пока больной полностью не расслаблен, чтобы не вызвать напряжение или кашель. Поверхностная анестезия гортани и трахеи 4% лидокаином (шпрей) снижает рефлексы с гортани.

Поддержание. Закись азота с кислородом и галотаном 0,5-1.0 об.% (или эквивалентная концентрация другого ингаляционного анестетика). Векурониум 0.1 мг/кг. ИВЛ с умеренной гипокапнией (РаСО₂=36-38 мм рт. ст.).

Положение на столе с приподнятым головным концом для снижения венозного давления и ВГД.

Мониторинг: ЭКГ, пульсоксиметр, капнограф и периферический нейростимулятор. В ситуациях, когда полный мониторинг недоступен, будет безопаснее ввести атропин или гликопирролат перед индукцией в анестезию для предотвращения брадикардии, которая может развиться при манипуляциях на глазу из-за окулокардиального рефлекса.

Декураризация. Не выключайте ингаляционный анестетик до полной декураризации и восстановления спонтанного дыхания. Используйте атропин или гликопирролат с неостигмином.

Экстубация. Осуществляется в положении больного на боку. Можно ввести антиеметик для снижения вероятности возникновения послеоперационной рвоты.

Послеоперационное обезболивание. Морфин 0.1 мг/кг. Нельзя есть и пить в течении 3 часов для профилактики аспирации желудочного содержимого.

 

Если нет миорелаксантов и больной дышит спонтанно, целесообразно надо углубить анестезию для предотвращения кашля и реакциии на эндотрахеальную трубку. Подобная методика анестезии может привести к гиперкапнии, гипотонии и продлённому выходу из анестезии, однако некоторые анестезиологи используют армированные эндотрахеальные трубки со спонтанным дыханием при отдельных глазных операциях.

 

Проникающая травма глаза.

При повреждении глазного яблока ВГД снижается до атмосферного. Повышение ВГД во время индукции может привести к выпадению внутриглазного содержимого и необратимому повреждению глаза.

Если операция проводится по срочным показаниям, то больной расценивается как имеющий полный желудок, поэтому перед интубацией трахеи надо использовать приём Селлика. Во время преоксигенации будьте осторожны и не давите на лицо и глаза маской. Теоретически сукцинилхолин противопоказан, так как он повышает ВГД, однако анестезиолог должен взвесить риск для глаза против риска аспирации желудочного содержимого.

Если ожидается неосложнённая интубация, то используют большую дозу недеполяризующего миорелаксанта (например, векурониум 0.15 мг/кг) вместо сукцинилхолина в сочетании с приёмом Селлика. Надо выждать время для достижения полного действия релаксанта, продолжая выполнять приём Селлика до начала ларингоскопии.

Если подозревается трудная интубация, то лучше использовать сукцинилхолин несмотря на теоретический риск для глаза. На практике риск снижается после введения внутривенного анестетика, который снижает ВГД.

После интубации анестезия поддерживается по принципам, описанным выше.

 

Операции по устранению косоглазия

Во время операций по коррекции косоглазия натяжение экстраокулярных мышц может привести к выраженной брадикардии посредством окулокардиального рефлекса через блуждающий нерв. Этот эффект можно наблюдать и при других глазных операциях, например по поводу отслойки сетчатки.

При развитии опасной брадикардии надо сразу сообщить об этом хирургу, так как ритм быстро восстанавливается при прекращении тракции за мышцы. Если этого не происходит, следует ввести внутривенно 0.02 мг/кг атропина. Удобно, если анестезиолог следит за частотой сердечных сокращений с помощью монитора со звуковым сигналом, при этом хирург также может слышать изменение ритма. Всегда нужно наладить внутривенный доступ до начала операции и иметь атропин наготове. У детей с их и без того повышенным тонусом блуждающего нерва рекомендуется профилактически вводить атропин до начала операции.

 

Обследование глаз под общей анестезией

Хотя интубация трахеи необходима у большинства больных при общей анестезии в глазной хирургии, обследование глаз у детей можно безопасно проводит и под масочным наркозом. При промывании носового слёзного канала нельзя допускать обструкции дыхания из-за ларингоспазма. Это можно добиться с помощью интубации трахеи или положив подушку под плечи, чтобы промывная жидкость не стекала в гортань.

Кетамин также можно использовать при обследовании глаз, но при этом обязательна премедикация атропином для снижения частоты ларингоспазма, который вызывается усилением секреции слюны.