ПИЩЕВОДНЫЕ ДЕТЕКТОРЫ
Д-р Р.П. Харидас, лектор и профессор Отделения Анестезиологии, Медицинский Факультет, Университет Натал.
Вступление
Интубация пищевода может произойти при трудной ларингоскопии, особенно у неопытного врача, в срочной ситуации, в результате случайной экстубации при движении головы больного или при отвлечении внимания врача во время интубации. Нераспознанная интубация пищевода может привести к растяжению желудка, регургитации и гипоксии головного мозга. Раннее определение интубации пищевода будет предотвращать или снижать осложнения и смертность при этой угрожающей жизни ситуации.
Имеются как клинические, так и технические тесты, подтверждающие положение трубки в трахее (1). Иногда клинические тесты бывают ненадежны и лучше использовать подтверждение правильного положения трубки техническими средствами. Одним из простых и наиболее надёжных методов является пищеводный детектор (ПД), лучшая альтернатива капнографии, чтобы отличить интубацию пищевода от интубации трахеи. Подобное устройство обычно называют пищеводным детектором, хотя с его помощью можно определить как интубацию пищевода, так и трахеи, в связи с чем этот метод также называют устройством отрицательного давления.
Пищеводные детекторы сконструированы для аспирации воздуха через эндотрахеальную трубку, при этом структурное различие между трахеей и пищеводом позволяет определить положение эндотрахеальной трубки (ЭТТ).
Таблица 1. Преимущества
пищеводных детекторов
|
Рис. 1. Два основных типа пищеводных детекторов: детектор Wее (вверху) и самонадувающаяся груша (внизу). См. подробности в тексте.
Типы пищеводных детекторов
Имеются два основных вида ПД (рис.1). Первый ПД был описан в 1980 году (2), но Wее (1988) первый использовал термин пищеводный детектор, а также опубликовал исследование его эффективности (3). ПД делается путём присоединения 60мл шприца к коннектору ЭТТ через небольшой гофрированный шланг (рис.1). Устройство соединяется с ЭТТ и производится аспирация. При интубации пищевода возникает сопротивление во время аспирации, а поршень шприца при отпускании возвращается в исходное положение. О`Leary (4) считает, что аспирация 30 мл воздуха указывает на интубацию трахеи.
Таблица 2. Причины ложных результатов при использовании пищеводных детекторов
Ложно положительный результат (а) 1. Регургитация газа из желудка. 2. Растяжение пищевода газом. 3. Пищеводный детектор негерметичен. Ложноотрицательный результат (б) 1. Вязкая мокрота закупоривает ЭТТ. 2. Окклюзия конца ЭТТ (без бокового отверстия) стенкой трахеи. 3. Интубация бронха. 4. Сдавление трахеи. 5. Больной с ожирением. 6. Бронхоспазм. 7. Хронические обструктивные заболевания лёгких. |
ЭТТ - эндотрахеальная трубка.
(а) ЭТТ в пищеводе, но возможна аспирация воздуха шприцом или раздувается груша (предполагается интубация трахеи).
(6) ЭТТ в трахее, но невозможно аспирировать воздух шприцом или груша не раздувается (предполагается интубация пищевода).
Nunn описал применение эвакуатора Эллика (резиновая груша) с коннектором (5). Груша сжимается и присоединяется к ЭТТ. Пассивная реинфляция груши указывает на интубацию трахеи, тогда как её отсутствие говорит об интубации пищевода.
Преимущества ПД перечислены в таблице 1.
1. ПД можно легко сделать, используя недорогие и готовые материалы. Ими легко пользоваться даже не анестезиологам, они портативны, просты и обеспечивают надёжное подтверждение положения ЭТТ. Они идеальны для использования там, где капнография не используется повсеместно. Они также полезны при выполнении интубации вне операционной (например, в палатах выхода из анестезии, приёмном покое, отделениях реанимации и на улице).
2. ПД обеспечивает быструю оценку положения ЭТТ. В оригинальном исследовании Wее (3) среднее время выполнения теста было 6.9 секунд (5-16 секунд). Nunn (5) получил результат с грушей через 3-5 секунд. Результат при использовании ПД получается
быстрее, чем при капнометрии и не зависит от технических неполадок.
3. ПД удобны при сердечно-лёгочной реанимации, т.к. результат не зависит от наличия двуокиси углерода в выдыхаемых газах.
4. ПД можно применяется при использовании комбитрубки (устройства, которое вводят в дыхательные пути вслепую для вентиляции в срочной ситуации). ПД может указывать, находится ли комбитрубка в трахее или пищеводе и проходимы ли дыхательные пути.
5. ПД можно использовать повторно после очистки и стерилизации.
Недостатками ПД являются:
1. Может быть ложный результат (таблица 2), однако частота их низка.
2. Регургитация воздуха из пищевода, растяжение пищевода воздухом или ПД с отсутствием герметичности могут дать ложное впечатление об интубации трахеи, когда трубка фактически находится в пищеводе.
3. Вязкая мокрота может закупорить ЭТТ (3) и дать ложное впечатление об интубации пищевода. Была описана окклюзия среза армированной ЭТТ стенкой трахеи, при этом не происходило заполнения груши. Интубация бронха, бронхоспазм, сдавление трахеи, ожирение, хронические обструктивные заболевания лёгких также могут оказывать сопротивление при аспирации или задерживать поступление воздуха в грушу ПД.
4. У Wее (3) не было проблем с идентификацией трахеи у двух больных с умеренным бронхоспазмом (пиковое давление 3.0-4.2 кра). Однако, у больных с астмой наблюдалась задержка обратного заполнения груши ПД. Медленная реинфляция груши наблюдается при наличии бронхоспазма, что выражается в замедлении выдоха, характерного для астмы.
Выводы о роли ПД
ПД - это простое устройство и принцип его действия легко объяснить даже не анестезиологам. Wее пишет, что инструкция по использованию ПД занимает 5 минут объяснения. ПД успешно использовались парамедиками и докторами без опыта работы анестезиологом.
ПД дёшевы, легко собираемы и обычно очень надёжны. Хотя требуемые компоненты можно найти во многих операционных, нужно несколько минут, чтобы собрать их. Поэтому устройство должно быть готово заранее.
ПД идеальны при отсутствии капнографа. Они используются в больницах, которые имеют капнографы в операционных, но не в палатах выхода из анестезии, отделениях или приёмном покое, а также в больницах, где капнографы ещё не доступны. Необходимо подчеркнуть, что ПД не заменяют капнографии, но они лучшая альтернатива капнографии в различии между интубацией пищевода и трахеи.
ПД надо использовать только в сочетании с клиническими методами для оценки положения ЭТТ.
Копию этой статьи с полным списком литературы можно получить, написав или послав электронное сообщение доктору Р.П. Харидасу:
Абонентный ящик 7, Конгелла, 4013 Дюрбан, Южная Африка.
Факс: (31) 260 4433
Электронная почта:
haridas@med.und.ac.za