нет боли

лёгкая

средняя

сильная

очень сильная

 

Визуальный аналог может быть оценен измерением расстояния слева до максимума боли справа. Эта цифра может использоваться для сравнения изменений в уровне боли.

Оценка боли у младенцев и детей, которые не могут разговаривать, может быть затруднена. Боль можно оценивать по картинкам, изображающим различные выражения лица, или по     клиническим     признакам (например: вздохи, стоны, потение, возможность двигаться). Последний метод имеет преимущество, т.к. он не полагается на ощущения больного и может сопоставляться с одновременной  оценкой  других  параметров (пульс и артериальное давление). Предлагая больному сделать глубокий вдох, покашлять или пошевелиться, также можно получить представление об уровне боли. Важно подчеркнуть, что оценка боли в состоянии покоя вряд ли отражает потребность пациента в анальгезии. Анальгезия должна оцениваться, когда больной активен.

Простые вопросы типа "где больно?" и "какого характера боль?" могут помочь качественно оценить боль после операции. Боль,  возникшая вдалеке от места операции, позволяет заподозрить осложнения, связанные с операцией, которые могут потребовать отдельного лечения. Жалобы на распространённую боль по всему телу могут говорить о состоянии стресса, наличии страха, а в некоторых случаях - о повышенной температуре. Описание боли может указать на её причину. Например, острая режущая боль обычно связана с операцией, тогда как онемение или покалывание может означать сдавление или ишемию. Необычные или неточные описания обычно указывают на неорганические причины.

В раннем послеоперационном периоде довольно трудно оценивать боль любым из этих методов. Необходимо подчеркнуть, что оценку боли надо проводить регулярно и она должна быть составной частью традиционного послеоперационного наблюдения. Прогресс в лечении больного оценить легче, если результаты записывать в графическом виде, а не в цифрах.

Сестринский персонал и студентов надо поощрять в их стремлении проводить оценку боли. Более того, их нужно обучать всем видам обезболивания, чтобы они чувствовали себя в этом отношении уверенно. Опыт показывает, что частая оценка уровня анальгезии быстро превращается в обязательный атрибут, т.к. персонал видит в этом преимущества для больного.

 

Лестница анальгезии ВОЗ (для онкобольных)

 

		Добавить сильные опиоиды
	Добавить слабые опиоиды (если боль не ослабевает)
Аспирин или НСПВс

 

Фармакология

Всемирная Организация Здравоохранения внедрила   Анальгетическую лестницу для улучшения обезболивания

 

Из этой программы можно извлечь полезные уроки, т.к. она включает в себя логическую стратегию лечения боли. При оригинальном описании лестница имела три ступеньки.Первоначально даются нестероидные противовоспалительные средства (НСПВс), такие как аспирин.Если не достигается устранения боли, то второй ступенькой являются слабые опиоиды, такие как кодеин или декстропропоксифен с добавками для уменьшения побочных эффектов.

 

Лестница анальгезии ВООА (для лечения острой боли)

 

Сильные опиоиды парентерально   местные анестетки и НСПВс
	Слабые опиоиды per os и НСПВс (при уменьшении боли)
		Аспирин и НСПВс

 

Если не достигается устранения боли, то финальной ступенькой является подключение сильного анальгетика типа морфина. Анальгезия от периферически активных препаратов может суммироваться с центральным действием опиоидов.

Всемирная Организация Обществ Анестезиологов (ВООА) разработала Апальгетическую Лестницу для лечения острой боли. Изначально, при ожидаемой сильной боли назначаются сильные анальгетики в комбинации с местными блоками и периферически действующими препаратами. Пероральный путь введения может быть невозможен из-за характера операции, когда необходимо прибегать к инъекциям.  Обычно  послеоперационная боль уменьшается со временем и необходимость в инъекциях снижается. Второй ступенью лестницы является восстановление перорального пути обеспечения  анальгезии.   Сильные опиоиды могут уже не требоваться и адекватная анальгезия обеспечивается комбинацией периферически действующих опиоидов и слабых опиоидов.

Финальной ступенью является контроль боли с помощью одних периферически действующих препаратов.

 

Местные анестетики

Методы регионарной анестезии, используемые при операциях, могут положительно влиять на дыхание и кровообращение, снижать кровопотерю и обеспечивать отличную анальгезию, ускоряя выздоровление. Ясно, что любой из этих методов может стать элементом послеоперационного обезболивания, если создаваемая ими анальгезия длится дольше самой операции. Существует много простых методик местной анестезии, которые можно использовать и для послеоперационного обезболивания.

Большинство из них безопасны для больного и включагот в себя инфильтрациго ран растворами местных анестетиков длительного действия, блокады периферических нервов и сплетений, инфузию растворов периферически или эпидурально. Ошибочно ожидать 100% анальгезию у каждого болъного при использовании методик местной анестезии, т.к. послеоперационная боль имеет множество причин. Регионарная анестезия является лишь частью плана обезболивания, который включает эти методики в сочетании с соответствующими анальгетиками. Поскольку боль является многофакторным явлением, то логически лечение должно состоять из комбинации различных подходов для достижения наилучших результатов.

Инфильтрация раны длительно действующим анестетиком типа бупивакаина может обеспечить эффективную анальгезию на несколько часов. Дальнейшего обезболивания можно достичь повторными инъекциями или инфузией по тонкому катетеру. Блокада сплетений или периферических нервов обеспечит селективную анальгезию частей тела, иннервируемых этими сплетениями или нервами. Эти методики можно использовать либо интраоперационно, либо специально для послеоперационного обезболивания. В зависимости от наличия препаратов и оснащения можно использовать однократную инъекцию или постоянную инфузию с целью блокады плечевого сплетения, поясничного, межреберных нервов, седалищного, бедренного или любых других нервов для определённых операций. Эти методики особенно полезны там, где требуется симпатическая блокада для улучшения микроциркуляции после операции или когда противопоказаны эпидуральная или спинальная анестезии.

Спинальная анестезия обеспечивает отличную анальгезию при операциях на нижней части тела, при этом обезболивание может продолжаться долгое время после операции, если использовались длительно действующие препараты в комбинации с вазоконстрикторами. Иногда используется длительная спинальная анальгезия, но более широко с этой целью нашла применение эпидуральная анальгезия, которая требует опытных специалистов и определённого обучения сестёр в плане проведения ЭА для послеоперационного лечения больных. Кроме того, при использовании продлённой анальгезии требуется поддержание строгой стерильности. Эпидуральные катетеры можно вводить в шейном, грудном или поясничном отделе, но наиболее часто используется поясничный отдел.

Хотя инфузия местных анестетиков позволяет обеспечить очень эффективную анальгезию, это также может сопровождаться такими нежелательными эффектами как гипотония, сенсорный и моторный блок, тошнота и задержка мочи. Комбинация местных анестетиков с опиоидами может уменьшить эти проблемы (см. интратекальные   и   эпидуральные опиоиды).

Выше приведённая таблица предлагает концентрации, "безопасные" максимальные дозы и характеристики блоков наиболее широко используемых местных анестетиков. Все дозы указаны для взрослых без сопутствующей патологии, а максимально допустимые дозы должны рассчитываться по весу, особенно для детей (см. раздел обезболивания у детей). Внутривенная  инъекция  местных анестетиков может вызвать тяжёлые или жизненно опасные эффекты в гораздо меньших дозах, чем приведено в таблице.

Инъекции местных анестетиков в любой зоне могут стать частью сбалансированной   анальгезии,   когда комбинация разных методов обеспечивает хорошее обезболивание. Этим достигается снижение дозы каждого препарата и вероятности побочных эффектов. Задержка, связанная с выполнением блоков, окупается преимуществами для больного.

 

Токсичность

Наиболее важным фактором предотвращения токсичности местных анестетиков является избежание их внутривенного введения. Осторожная аспирация перед введением анестетика всегда необходима, особенно если игла передвигалась. Однако даже негативный тест аспирации не гарантирует правильного положения иглы. Вот почему раствор следует вводить медленно и при этом внимательно наблюдать за признаками токсичности: шум в ушах, онемение лица и губ и подёргивание мышц. Если подозревается токсичность, то инъекцию надо остановить и оценить дыхание и кровообращение больного. Если нет признаков гипоксии, то специальные лечебные мероприятия обычно не требуются. Гипотония устраняется поднятием ног, внутривенным введением жидкостей и вазопрессорами типа эфедрина. При остром коллапсе кровообращения может потребоваться полный комплекс мер реанимации. В случае развития судорог требуется защита дыхательных путей, поддержание дыхания и кровообращения, а также устранение судорог с помощью диазепама или тиопентала.

 

Местные анестетики в лечении острой боли

 

Препарат	% раствора для блокад	Продолжительность (в часах)	Макс. однократная доза мг/кг	% раствора для инфузии	Комментарии
Лидокаин Инфильтр. Эпидуральн Сплетение или нерв	0.5-1 1-2 0.75-1.5	1-2 1-2 1-3	7 (500)	--- 0,3-0,7 0.5-1	Быстрое начало Выраженный моторный блок
Мепивакаин Инфильтр. Эпидуральн Сплетение или нерв	0.5-1 1.2 0.75-1.5	1.5-3 1.5-3 2-4	7 (500)	--- 0.3-0.7 0.5-1	Быстрое начало Выраженный моторный блок Дольше, чем лидокаином
Прилокаин Инфильтр. Эпидуральн сплетение или нерв	0.5-1 2-3 1.5-2	1-2 1-3 1.5-3	8.5 (600)	--- 0.5-1 0.75-1.25	Быстрое начало Выраженный моторный блок Наименее токсичен, Метгемооглобинения > 600мг
Бупивакаин Инфильтр. Эпидуральн. Сплетение или нерв.	0.125-0.25 0.25-0.75 0.26-0.6	1.5-6 1.5-5 8-24+	3.5 (225) 0.125-0.25	--- 0.0625- 0.125	Не более 0.75% в акушерстве В основном сенсорный блок при низком %. Кардиотоксичен при быстром в/в введении
Хлор-прокаин Инфильтр. Эпидуральн	1 1.5-3	0.5-1 0.5-1	14 (1000)	--- 0.5-1	Наименьшая системная токсичность. Моторный и сенсорный дефицит при интратекальной инъекции

 

*Пациентам без сопутствующей патологии в раствор добавляют адреналин 1:200000. Приведённые максимальные дозы надо снижать на 40%, если растворы не содержат адреналина. Гораздо меньшие дозы могут быть токсичны при прямом внутривенном введении.

 

Неопиоидные анальгетики

Наиболее часто используемыми препаратами из этой группы являются аспирин, парацетамол и нестероидные

 Противовоспалительные средства (НСПВс). Они считаются эффективными анальгетиками при легкой или умеренной боли.

Аспирин - хороший анальгетик и широко доступен по всему миру. Он эффективен при пероральном приёме, т.к. быстро метаболизируется в салициловую кислоту, которая имеет анальгетические и, возможно, противовоспалительные свойства. Салициловая кислота в терапевтических дозах имеет время полураспада около 4 часов.

 

Нестероидные противовоспалительные средства

 

Препарат	Формы применения	Доза в день	Период полураспада
Ибупрофен	таблетки,сироп	600-1200 мг	1-2
Диклофенак	таблетки, свечи, инъекции, крем	75-150 мг	1-2
Напроксен	таблетки, суспензия, свечи	500-1000 мг	14
Пироксикам	капсулы, свечи, крем, инъекции	10-30 мг	35+
Кеторолак	таблетки, инъекции	10-30 мг	4
Индометацин	капсулы, суспензия, свечи	50-200 мг	4
Мефенамовая кислота	таблетки, капсулы	1500 мг	4

 

Экскреция зависит от дозы, т.к. большие дозы выводятся медленнее. Время действия снижается, если аспирин назначается вместе с антацидами.

Аспирин имеет выраженные побочные эффекты на ЖКТ и может вызвать тошноту, а также кровоточивость из-за необратимого угнетения функции тромбоцитов. В связи с этим применения аспирина после операций лучше избегать, если есть другие альтернативы. Дифлюнизал и салицилат холина являются родственными препаратами с теми же недостатками. Аспирин имеет достоверную связь с синдромом Рея и не должен использоваться для анальгезии у детей младше 12 лет.

Дозы варьируют от 300 мг через 4 часа до максимум 8 грамм в день перорально.

Парацетамол имеет анальгетические и антипиретические свойства, но слабый противовоспалительный эффект. Он хорошо всасывается при пероральном введении и почти полностью метаболизируется в печени.

У него мало побочных эффектов в обычных дозах, поэтому широко используется для лечения несильной боли. Обладает гепатотоксичностью при передозировке, когда нарушается нормальный метаболизм с образованием токсичных продуктов распада.

Дозы варьируют от 500 мг через 4 часа до максимум 4г в день перорально.

НСПВс обладают анальгетическими и противовоспалительными свойствами. Механизм действия в основном обусловлен угнетением синтеза простагландинов ферментом циклооксигеназой, которая катализирует расщепление арахидоновой кислоты на различные простагландины, являющиеся основными медиаторами воспаления. Все НСПВс действуют одинаково и поэтому нет смысла назначать их более одного одновременно. Существует широкая вариация индивидуального ответа на эти препараты, поэтому препарата выбора нет. НСПВс, как правило, более эффективны при поверхностной боли, исходящей из кожи, слизистых, суставов или костей.    Эффективны комбинации с опиоидами вследствие их разного механизма действия. Выбор НСПВс должен строиться на основе наличия, стоимости и продолжительности действия. Если ожидается, что боль будет продолжаться долго, лучше выбрать препарат с длинным периодом полураспада и продолжительным клиническим действием. Однако, эта группа препаратов имеет высокий процент побочных эффектов при длительном применении и к ним нужно подходить осторожно.

Все НСПВс имеют антитромбоцитарный эффект, т.е. увеличивают время кровотечения. Они угнетают синтез простагландинов в слизистой желудка и могут вызвать желудочное кровотечение. Нужно осторожно использовать эти препараты у больных с астмой и нарушением функции почек. Как относительные противопоказания к применению НСПВс должны рассматриваться следующие состояния: язвы ЖКТ в анамнезе, ЖК кровотечение или нарушения свёртываемости; операции, связанные с большой кровопотерей, астма, нарушение функции почек, дегидратация и гиперчувствительность к НСПВс или аспирину.

НСПВс доступны в различных формах: таблетки, инъекции, крем и свечи. Частота побочных реакций не зависит от места введения препарата. Ибупрофен является препаратом выбора, если пероральный путь возможен. Он клинически эффективен,

дёшев и имеет меньше побочных эффектов, чем другие НСПВс. Альтернативами являются диклофенак, напроксен, пироксикам, кеторолак, индометацин и мефенамовая кислота. При  невозможности  перорального применения препарат можно вводить в свечах, инъекционно или поверхностно. Аспирин и большинство НСПВс доступны в свечах и хорошо всасываются.

 

Слабые опиоиды

Кодеин - это слабый опиоид, выделяемый из алкалоидов опиума (как и морфин). Кодеин значительно слабее морфина, имеет хорошо предсказуемые эффекты при пероральном введении и эффективен при слабой и умеренной боли. Его можно сочетать с парацетамолом, но нельзя превышать максимально допустимых доз парацетамола при исполъзовании комбинированных таблеток.

Дозы колеблются от 15мг до 60мг каждые 4 часа с максимумом 300мг в день. Если боль не устраняется при максимальных дозах, нутно использовать более сильный препарат. Декстропропоксифен  структурно схож с метадоном, но относительно слабый анальгетик. Его часто производят в комбинации с парацетамолом и необходимо соблюдать те же предосторожности. Он не имеет больших преимуществ перед кодеином. Дозы колеблются от 32.5мг (в комбинация с парацетамолом) до 60мг каждые 4 часа максимум 300мг в день. Если боль не устраняется максимальной дозой, нужно использовать более сильный препарат.

Комбинация слабых оциоидов с НСПВс хороша при малых хирургических вмешательствах или для амбулаторного применения:

таблетки с 500мг парацетамола и 8мг кодеина - ло 2 таблетки каждые 4 часа, максимум 8 таблеток в день.

Если анальгезия недостаточна -парацетамол 1г перорально с кодеином от 30 до 60 мг каждые 4-6 часов, максимум 4 дозы.

 

Сильные опиоиды

Сильная боль, происходящая из глубоких тканей или висцеральных органов, требует использования сильных опиоидов. Соответствующее лечение начинается с выбора подходящего препарата, пути его введения и механизма действия. Раннее начало создаёт эффективную концентрацию анальгетика и помогает легче поддерживать терапевтический уровень препарата в крови. После достижения желаемого уровня обезболивания его можно поддерживать  регулярным  введением опиоидов любым путём: внутримышечно, подкожно, внутривенно, перорально, под язык или ректально. Введению адекватных доз может помешать развитие побочных эффектов, в частности, тошнота и рвота.

Пероральный путь введения может быть недоступен сразу после операции. После небольших или поверхностных операций функция ЖКТ обычно сохранена, однако сильные анальгетики здесь и не требуются. После больших операций по мере выздоровления пероральный путь восстанавливается и сильные анальгетики типа морфина весьма эффективны. Если больной не может принимать препараты перорально, надо использовать другие пути введения. Как правило, эффективной анальгезии можно достичь внутримышечными инъекциями несмотря на все недостатки этого метода.

Традиционный внутримышечный путь введения опиоидов хорош тем, что легко вьшолним и сравнительно безопасен. Эта методика недорога, а постепенное наступление обезболивания позволяет легко увидеть возможную передозировку.  К недостаткам

относится то, что доза может быть избыточна (побочные эффекты) или слишком мала (нет обезболивания). К тому же инъекции болезненны и наступление обезболивания нередко запаздывает из-за медленной абсорбции.

Существует ряд факторов, влияющих на абсорбцию препаратов. После внутримышечного введения опиоидов может быть значительная вариация в концентрациях в крови и скорости абсорбции опиоидов. На это может влиять наличие печеночной или почечной патологии, пожилой возраст и приём других препаратов. Любое заболевание,   снижающее  периферический кровоток, может нарушить всасывание препарата, поэтому при снижении температуры тела, гиповолемии и гипотонии происходит ухудшение всасывания препаратов из мест инъекций. Гипотермия и гипотиреоидизм приводят к снижению метаболизма, что вызывает повышение чувствительности к препаратам.

Минимальная эффективная анальгетическая концентрация (МЭАК) это минимальная концентрация препарата в плазме, при которой наступает анальгезия. Вариации в МЭАК у различных больных отражают разницу в анальгезии между разными больными. Это можно проиллюстрировать огромными вариациями доз при использовании АУБ. Дозы варьируют между 13 и 44 мг/час для петидина, 30 и 100 мкг/час для фентанила и 0.3 и 0.9 мг/час для морфина у различных больных. Методы использования опиоидов

Пероральный путь введения наиболее распространён и удобен для больного. Недостатками перорального пути при лечении острой послеоперационной боли может быть то, что абсорбция опиоидов бывает снижена из-за задержки опорожнения желудка после операций. Этот факт имеет двойной   недостаток   изначального

 ухудшения абсорбции и последующей массивной абсорбции после восстановления функции ЖКТ. Тошнота и рвота также препятствуют абсорбции перорально принятых препаратов, к тому же снижается биологически активная часть препарата после его метаболизма в стенке кишечника и печени (метаболизм первой ступени). Одним словом, пероральный путь может быть невозможен во многих ситуациях. Подъязычный путь имеет много теоретических преимуществ. Абсорбция происходит прямо в системную циркуляцию, т.к. отсутствует метаболизм первой ступени. В случае передозировки таблетки можно удалить и из-за особенностей метаболизма они вряд ли вызовут отравление при проглатывании.

 

Рекомендации для использования АУБ

 

Препарат (концентрация)	Болюс (мг)	Период закрытия (мин)
Морфин (1мг/мл)	0.5-2.5	5-10
Петидин (10мг/мл)	5-25	5-10
Метадон (1мг/мл)	0.5-2.5	8-20
Фентанил (0.01 мг/мл)	0.01-0.02	3-10

 

Наиболее широко используемый таким путем опиоид - бупренорфин быстро всасывается и имеет длительный эффект (6 часов). Он связан с высокой частотой тошноты, рвоты и седатации.

Ректальное введение. Большинство опиоидов подвергаются интенсивному метаболизму при пероральном введении. Ректальный путь используется как альтернатива,  особенно если сильная боль сопровождается тошнотой и рвотой. Опиоиды можно вводить в свечах, но такой метод не подходит для быстрой анальгезии из-за медленной абсорбции, хотя идеален для поддержания анальгезии. Дозы сильных опиоидов, вводимых ректально, примерно в два раза меньше, чем пероральные. В мире существует много

разных вариантов ректальных опиоидов.

Внутримышечный путь представляется идеальным для развивающихся стран при наличии сильных опиоидов. Как отмечалось выше, этот путь введения связан с усилением и ослаблением эффекта. Простым способом преодоления этой проблемы является регулярное введение опиоидов через каждые 4 часа. Имеется даже публикации, подтверждающие, что обезболивание при внутримышечном введении опиоидов может быть таким же успешным, как и при использовании АУБ. Достижение этого уровня анальгезии требует регулярной оценки тяжести боли и разработки алгоритмов анальгезии в зависимости от уровня имеющейся боли.

Внутривенное введение.  Многие годы  для  быстрого  наступления анальгезии широко практиковались небольшие болюсы опиоидов

как в операционной, так и в палатах выхода из анестезии. Этот метод имеет недостаток в виде колебаний концентрации препарата в плазме, хотя при аккуратном использовании обеспечивает самую быструю анальгезию. Как правило, внутривенные методики, будь то инъекции или инфузия, используются только в палатах интенсивной терапии или отделениях реанимации, поскольку они опасны, если больного оставляют без присмотра даже на короткий период.

Анальгезия   под   управлением больного (АУБ) стала популярной, когда стало ясно, что индивидуальные

потребности в анальгезии значительно варьируют. В силу этого было сконструировано устройство, при помощи которого больные могут сами контролировать уровень анальгезии, используя маленький микропроцессор управляемый шприц. В настоящее время имеется большой выбор аппаратов различных фирм.

 

Сильные анальгетики

 

Препарат	Путь введения	Доза (мг)	Эффект (часы)
Морфин	в/мышечно - п/к	10-15	2-4
Метадон	в/мышечно	7.5-10	4-6
Петидин/меперидин	в/мышечно	100-150	1-2
Бупренорфин	подъязычно	0.2-0.4	6-8
(Внутривенно - половина в/м дозы медленно в течении 5 минут)

 

При возникновении боли больной сам вводит небольшой болюс опиоида и оценивает его эффект, т.е. он может подстроить уровень анальгезии в зависимости от тяжести боли. Теоретически уровень анальгетика в крови будет относительно постоянным и побочные эффекты, обусловленные колебаниями концентрации анальгетика, исчезнут.

Для достижения успешной и безопасной анальгезии с помощью АУБ требуется, чтобы больной понимал принцип работы аппарата, что следует объяснить в деталях до начала операции. Почти все опиоиды были апробированы для АУБ. Теоретически, идеальный препарат должен иметь быстрое начало действия, достаточную продолжительность  действия  (для предотвращения потребности в частом введении) и широкие границы безопасности между клинической эффективностью и побочными эффектами. Выбор обычно зависит от наличия препаратов, персональных предпочтений и опыта. После выбора препарата нужно установить его специфические параметры, включая величину болюсной дозы, минимальное время между дозами (период закрытия) и максимальную дозу. Некоторые аппараты для АУБ могут обеспечить постоянную поддерживающую инфузию, но по причинам, указанным в разделе о внутривенном введении, используются редко.

Наиболее часто используется морфин и мы используем его в качестве примера. Идеальной дозой морфина считается 1мг. Однако, в каждом конкретном случае необходима переоценка, чтобы убедиться в адекватности обезболивания. Целью установки периода закрытия является предупреждение передозировки из-за избыточной потребности   в анальгезии. Период закрытия должен быть достаточно продолжителен, чтобы развился эффект от предыдущей дозы. На практике 5-10 минут достаточно для большинства опиоидов. В большинстве автоматических шприцев максимальная доза может быть запрограммирована для предотвращения передозировки. На практике более логично считать, что анальгетические потребности больных весьма вариабельны и некоторым из них понадобятся очень большие дозы анальгетиков для достижения адекватного обезболивания.

АУБ не обязательно использовать внутривенно. Были опробованы внутримышечный, подкожный и эпидуральный путь применения АУБ. Больные при использовании АУБ титруют анальгезию до момента комфорта, а не полной анальгезии. Причины этого не ясны, но возможно связаны с боязнью передозировки, необходимостью прибегать к помощи медперсонала и ожиданием некоторой боли после операции. Обычно вначале используют болюсные введения анальгетика довольно часто с постепенным их уменьшением. Общее количество введения опиоидов при АУБ меньше, чем при в/м введении, Общее число побочных эффектов примерно одинаково при обеих методиках, но депрессия дыхания при АУБ отмечается реже. Если она возникает, то обычно связана с неправильным программированием аппарата, его поломками или неправильным использованием третьими лицами. Вот почему необходима защита от случайного использования АУБ или    активизация введения только самим больным. Насос должен присоединяться к отдельной внутривенной канюле. Если он присоединяется к общей канюле для внутривенной инфузии, то надо использовать одноходовой клапан, чтобы избежать накопления болюсов в капельнице и последующего введения большого объема анальгетика при увеличении скорости инфузии.

Субарахноидальное и эпидуральное введение опиоидов нашло применение после различных операций и для купирования различных острых болевых синдромов. Субарахноидальный путь очень удобен для получения полной анальгезии при некоторых операциях или как дополнительный способ в качестве компонента общей анестезии. Многие больные чувствуют себя вполне комфортно в течение 24 часов после однократной дозы морфина. Эпидуральный путь используется ещё шире, хотя причины этого не ясны. Возможно, это связано с тем, что анестезиологи лучше знакомы с эпидуральным путём обеспечения длительной анальгезии или из-за преимуществ длительного использования катетера и отсутствия постпункционной головной боли.

При этих способах обезболивания довольно часты побочные эффекты. Они включают в себя тошноту, рвоту, зуд (особенно после морфина) и задержку мочи. Раннее угнетение дыхания может быть вызвано системной абсорбцией препаратов. Поздняя депрессия дыхания может возникнуть из-за рострального (к голове) распространения ликвора и частота такой депрессии увеличивается при увеличении дозы, возраста, изменения положения тела, растворимости препаратов в воде, ИВЛ и увеличения внутрибрюшного давления. Необходимо помнить, что все больные имеют риск подобного осложнения, в связи с чем следует поддерживать тщательное наблюдение. Во многих центрах рекомендуется госпитализация больных, получающих подобные методы анальгезии, в палаты интенсивной терапии или реанимации. Необходимо присутствие обученного персонала в любое время суток для регулярного контроля частоты и глубины дыхания, уровня сознания больного. Надо иметь протоколы лечения осложнений и поддерживать постоянный тренинг медперсонала. Частота дыхания сама по себе недостаточна для адекватной оценки дыхания. Особенно необходима более глубокая оценка в первые 24 часа. Если у больного после субарахноидального или эпидурального введения опиоидов ухудшается уровень сознания, то прежде всего надо заподозрить депрессию дыхания, пока не доказано обратное. При возможности надо сразу использовать кислород.

 

Особенно опасно назначать другие опиоиды   больным,   получающим опиоиды субарахноидально или эпидурально, т.к. это увеличивает вероятность клинически выраженной депрессии дыхания.

 

Смесь опиоидов с местными анестетиками используется в некоторых центрах с целью снизить частоту и тяжесть побочных эффектов, наблюдаемых при использовании чистых местных анестетиков.

 Слабые растворы этих препаратов комбинируют с опиоидами и вводятся инфузионно через эпидуральный катетер. Подобные смеси обладают синергизмом. Наиболее подходит для этих целей бупивакаиы, поскольку его слабые растворы вызывают слабый моторный блок. Смесь 0.1% бупивакаина и 0.01% морфина, вводимая со скоростью 3-4 мл/час, даёт хорошую анальгезию и позволяет пациенту даже ходить без риска развития артериальной гипотонии.

Другие пути введения. Чрескожный, ингаляционный и интраназальный пути введения опиоидов находятся на стадии апробации.

 

Опиоидные анальгетики (наркотики)

Опиоидные анальгетики действуют на рецепторы центральной нервной системы. Изначально было описано три группы рецепторов: мю, каппа и сигма. Опиоиды имеют различную чувствительность к этим рецепторам и характеризуются по их рецепторной селективности. Морфин и его аналоги известны как мю-агонисты. Другие анальгетики имеют различную селективность к рецепторам, что придаёт им своеобразие клинической характеристики.

Морфин остаётся золотым стандартом, по которому сравниваются другие анальгетики. Морфин имеет короткий период полураспада, он метаболизируется в печени и его клиренс снижается у больных с заболеваниями печени, у пожилых и ослабленных больных. Основные побочные эффекты включают в себя тошноту рвоту, запор и угнетение дыхания Привыкание может возникнуть при повторных дозах, но мало вероятно при использовании не более недели Парентеральные дозы варьируют от 2.5 мг до максимум 20 мг. Морфин можно назначать с минимальным интервалом в 2 часа.

Петидин - это синтетический опиоид, который структурно отличается от морфина, но обладает сходным действием. Он имеет короткий период полураспада и клиренс, равный с морфином. Петидин действует короче и может вводиться через каждый час.

 

Интратекальные и эпидуральные опиоиды при острой боли

 

Препарат	Однократная доза (мг)	Начало действия (мин)	Длительность действия одной дозы (часы)
Эпидурально Морфин Петидин Метадон Фентанил	1.6 20-150 1-10 0.025-0.1	30 5 10 6	6-24 4-8 6-10 2-4
Субарахноидально Морфин Петидин Фентанил	0.1-0.3 10-30 0.005-0.025	15 ? 5	8-24+ 10-24+ 3-6

 

Примечание: более низкие дозы могут быть достаточны для пожилых больных или при введении в шейном или грудном отделах. Продолжительность анальгезии может значительно варьировать. Продолжительность действия увеличивается при увеличении дозы. Петидин имеет местноанестезирующее действие наряду с анальгетическим.

 

При распаде петидина   образуется токсичный метаболит (норпетидин), который выводится почками. При почечной недостаточности или частом и в больших дозах введении норпетидин может накапливаться и приводить к мышечными подёргиваниям и судорогам. Нужно проявлять особую осторожность при длительном использовании петидина или у больных с почечной недостаточностью. Парентеральные дозы варьируют от 25мг до максимум 150мг. Частота введения 1-4 часа.

Метадон отличается от морфина и петидина, но имеет сходные эффекты. Он отличается от других препаратов тем, что хорошо всасывается при пероральном приёме и мало подвергается метаболизму. В частности, он медленно метаболизируется в печени, т.е. имеет весьма длительный период полураспада. В результате длительности его действия он более подходит для лечения хронической боли, чем острой послеоперационной боли и успешно используется с этой целью. Пероральная доза от 2.5 мг до 25 мг через 6-12 часов.

Фентанил в основном используется для интраоперационной анальгезии из-за его короткого времени действия. Его основное действие и побочные эффекты сходны с морфином, метаболизируется фентанил печенью. После операции его используют субарахноидально или эпидурально, как описано выше.

Бупренорфин   классифицируется как частичный агонист, что практически означает отличие от других препаратов, которые действуют в основном на мю-рецепторы. Бупренорфин имеет воздействие на все опиоидные рецепторы. Наиболее полезным является возможность использовать его под язык. Он быстро абсорбируется и имеет длительное действие (6 часов), по связан с частыми побочными эффектами в виде тошноты, рвоты и седатации. По сравнению с другими опиоидами бупренорфин несёт меньше риска больным с почечной недостаточностью, т.к. его метаболиты фактически неактивны и их накопление не имеет большого значения.

Доза под язык от 200 до 400 мкг через 8 часов.

Налбуфин и буторфанол именуются агонист/антагонистами, т.к. в отличие от других опиоидов они действуют на каппа-рецепторы, а не на мю-рецепторы. Оба препарата использовались для послеоперационной анальгезии в/м, инфузионно и при АУБ. Они имеют верхний предел анальгетической активности (что снижает их популярность), а также не активны по депрессии дыхания, что делает клиническое использование более безопасным. Они имеют более низкий потенциал пристрастия, чем традиционные опиоиды.

 

Побочные эффекты и токсичность

Опиоиды имеют много сходных побочных эффектов, хотя выраженность их может варьировать между отдельными представителями. Наиболее  распространёнными  являются тошнота, рвота, запор и сонливость. Большие дозы вызывают депрессию дыхания и гипотонию. При возникновении комы или замедления частоты дыхания показан специфический антидот - налоксон. Из-за его короткого эффекта действия может потребоваться повторное введение 200-400 мкг внутривенно при необходимости. В качестве альтернативы можно начать инфузию налоксона со скоростью, зависящей от реакции больного.

 

Обезболивание у детей

Обезболивание у детей часто неадекватно и нет никаких оснований поддерживать идею, что боль у детей и новорожденных менее интенсивна из-за недоразвитости нервной системы. Детям назначают меньше анальгетиков и часто обрывают анальгезию преждевременно. Более того, это просто не правда, что сильные анальгетики опасны у детей из-за риска побочных эффектов и привыкания. Как при любом виде боли успешное лечение зависит от определения всех имеющих значение факторов, особенно страха и волнения. В этом контексте особенно важно объяснить цели лечения ребёнку и родителям. Основной проблемой обезболивания у детей являются трудности в оценке тяжести боли.

Оценка тяжести боли особенно сложна у больных, которые не могут объяснить своих ощущений и не могут понять взаимодействия боли и лечения. Самым плохим является игнорирование наличия боли, а самым лучшим - оценка тяжести боли и реакции больного как можно тщательнее

 

Оценка боли у детей до четырёх лет

Если больной спит, нет необходимости проводить дальнейшую оценку. Если больной не спит, надо оценить следующее:

 

1. Плач	не плачет	0
	плачет	1
2. Положение	расслаблен	0
	напряжен	1
3. Выражение	доволен	0
	в стрессе	1
4. Реакция	реагирует на разговор	0
	нет ответа	1

 

1 балл означает лёгкую 6оль, 2 - умеренную боль, 3 - сильную боль и 4 - очень сильную боль.

 

У очень маленьких детей могут быть полезны способы наблюдения за изменением настроения, но отсутствие изменений не исключает наличия боли. Оценку простых факторов, например, спит ли ребёнок, плачет, расслаблен, напряжён или слушается ли родителей можно использовать для создания бальной шкалы оценки. Дети старше четырёх лет легче говорят о своей боли и способны использовать цветные шкалы, картинки различных выражений лица и чисто визуальные аналоговые шкалы.

Лечение боли у детей нужно проводить более активно, чем у взрослых. Надо предвидеть боль у детей, т.к. они могут не попросить об обезболивании в отличие от взрослых. Лучше вводить анальгетики на регулярной основе. Путь введения зависит от выбора препарата, выраженности боли и наличия побочных эффектов.

Лучше вводить препараты по возможности  перорально,  ректальное введение предпочтительно при наличии тошноты и рвоты. Парентеральное введение (инъекции) лучше использовать, если препарат нельзя вводить другим способом или другие пути введения не эффективны. Целесообразно избегать внутримышечных введений, т.к. они могут быть очень болезненны, лучше использовать подкожный или внутривенный пути.

Кремы на основе местных анестетиков можно испальзовать для анестезии кожи под непроницаемыми наклейками, наложенньши за 1 час до вмешательства. Это обеспечивает безболезненное введение внутривенных катетеров или проведение инфильтрационной анестезии. Кремы нельзя использовать ректально, на рану или слизистые оболочки.

Многие методики для анальгезии могут сами по себе быть болезненными. Выполнение регионарной анестезии, инфильтрации раны, введение внутривенных или подкожных катетеров лучше сделать без напряжения и дискомфорта после индукции в анестезию.

 

 

Тип блока	Объём (мл/кг)
Люмбосакральный Тораколюмбальный Среднегрудной	0.5 1.0 1.25

 

Максимальные дозы бупивакаина за 4 часа 2-3 мг/кг, а для лидокаина 3 мг/кг (без адреналина) и 6 мг/кг (с 1:200 000 адреналина).

 

Инфильтрация местных анестетиков в рану до окончания анестезии помогает уменьшить послеоперационную боль на длительный период. С тем же успехом можно использовать регионарную анестезию, пока ребёнок находится под анестезией, что снижает боль и помогает избежать использования опиоидов. Это особенно удобно при ранней выписке из стационара. Эпидуральная анестезия путём каудальной инъекции обеспечивает отличную анестезию для операций ниже пояса, например, грыжесечения, орхидопексии или обрезания. Детей и родителей надо предупредить о возможности задержки мочи и онемения. Гипотония не является проблемой у детей до б лет, но может наблюдаться у старших детей и взрослых. Дозы для каудальной анестезии с бупивакаином у детей составляют 20 мл или меньше 0.25% раствора. При необходимости использования более 20 мл раствора надо использовать более низкие концентрации (0.2% бупивакаин). Для коротких вмешательств эффективен, 1% лидокаин и необходимый его объём можно высчитать тем же способом.

 

Неопиоидные анальгетики

Парацетамол эффективен при лёгкой и средней боли. Его можно назначать в суспензии в дозе 15 мг/кг до максимум 60 мг/кг за 24 часа. Более высокие дозы (20 мг/кг) можно назначить, если он используется ректально.

НСПВс аспирин нельзя назначать детям до 12 лет, т.к. он связан с возникновением синдрома Рея. У детей редко используются НСПВс за исключением ибупрофена. Он имеется в суспензии или сиропе и назначается в дозе 20мг/кг/день. Диклофенак имеется в свечах (12.5 мг или 25 мг) для детей и может использоваться для премедикации или вводиться после индукции в анестезию. Доза может быть до 3 мг/кг/день.

 

Опиоиды

Опиоиды можно использовать теми же способами у детей, что и у взрослых. Основным недостатком является депрессия дыхания при исполъзовании больших доз. Предлагаемые в статье дозы снизят эту возможность, оставаясь тем не менее эффективными.

Кодеин эффективен при пероральном приёме при лёгкой и умеренной боли и обычно используется в комбинации с парацетамолом. Надо осторожно использовать его у новорожденных, более подверженных депрессии дыхания. Кодеин можно вводить подкожно или внутримышечно для обезболивания у детей в амбулаторных условиях. Дозы сходны независимо от пути введения. Кодеин эффективен в свечах, однако дети от 2 до 12 лет не всегда осознают выгоды подобного пути введения. Кодеин не пригоден для в/в введения, т.к. может вызвать сильное падение артериального давления и апноэ. Дозы кодеина в сиропе 0,5-1 мг/кг через 4 часа перорально, те же в/м. в свечах: 1 мг/кг через 4 часа.

Морфин является препаратом выбора у детей в стационаре. Предпочтительным считается в/в путь введения, но используются и другие. Внутримышечная инъекция болезненна и непопулярна у больных и сестёр, однако этот путь можно использовать во время операции для создания анальгезии после просыпания ребёнка. Подкожный путь можно использовать при невозможности внутривенного. Внутривенное введение морфина безболезненное и после постановки канюли и начала инфузии надо соблюдать определенные предосторожности. Обычно нагрузочная доза вводится в течении 30 минут, затем она сменяется постоянной инфузией со скоростью, зависящей от тяжести боли и побочных эффектов. Если имеется опытный персонал  для  послеоперационного ухода за детьми, то нет необходимости помещать их в палаты интенсивной терапии.

Доза морфина перорально 200-400 мкг/кг через 4 часа, при подкожном или внутримышечном введении 100-150 мкг/кг через 4 часа. Внутривенная доза составляет 50-100 мкг/кг за 30 минут в качестве нагрузки и затем 5-40 мкг/кг/час.

Начиная с 5 лет дети могут пользоваться АУБ. Это одна из ситуаций, когда используется и постоянная инфузия, т.к. дети редко помнят предоперационные инструкции сразу после просыпания. Надо проверить, что родители не используют аппарат вместо ребёнка. АУБ можно использовать и при других болезненных ситуациях,

например, при серповидно - клеточном кризе или мукозите, связанном с химиотерапией.

Дозы при АУБ:  инфузия 4 мкг/кг/час. Дополнительные дозы 10-20 мкг/кг и 5-15 минут период закрытия. Советуем определить максимальную 4-часовую дозу (обычно 400 мкг/кг).

У детей можно использовать субарахноидальный и эпидуральный методы анальгезии. У них очень высока частота тошноты и рвоты, зуда, задержки мочи и отсроченной (до 24 часов) депрессии дыхания. Несмотря на то,  что  обеспечивается  хорошая анальгезия, возможность развития неприятных и серьёзных побочных эффектов лимитирует эти подходы у детей.

 

Обезболивание у пожилых

Пожилые люди, как и дети составляют особую категорию в отношении обезболивания. Могут возникать трудности в оценке и общении, поэтому выбор метода обезболивания должен учитывать это. Как правило, пожилые меньше жалуются на боль и требуют меньших доз анальгетиков для достижения адекватной анальгезии. Многие из них испытывают страх, что может способствовать усилению боли после операции.

Оценка боли может выполняться обычными способами и с использованием цифровых и графических шкал. Однако, если имеет место снижение интеллектуального уровня, могут потребоваться методы, сходные с выше описанными. Вводимые анальгетики всасываются и метаболизируются, как правило, медленнее. На практике дозы НСПВс и опиоидов снижают из - за снижения печеночного метаболизма. Поскольку метаболиты морфина и петидина выводятся почками, то любое снижение ренальной функции будет приводить к кумуляции повторных доз. Пожилые часто принимают более одного препарата для лечения сопутствующих заболеваний, поэтому возможны реакции между препаратами.

Местные  анестетики.  Блокады нервных стволов - наиболее эффективный способ послеоперационного обезболивания. Межрёберная блокада улучшает функцию лёгких после операций на груди и верхней части живота, а боль ниже пояса можно устранить эпидуральной блокадой, которая одновременно помогает восстановить функцию ЖКТ. Следует помнить, что зона эпидуральной блокады обычно распространяется у пожилых обширнее и может вызвать нарушение функции дыхания из-за паралича межрёберных мышц. Одновременно может возникнуть выраженный симпатический блок со значительным снижением АД. При соблюдении осторожности эпидуральная блокада может успешно использоваться у пожилых с хорошим эффектом обезболивания и улучшением подвижности больных и реабилитации.

НСПВс часто недооцениваются. Однако,  желудочно-кишечные расстройства у пожилых происходят чаще и нужно помнить о возможности поражения функции печени или почек.

Опиоиды. Самовведение опиоидов не всегда показано пожилым, поэтому роль АУБ в этом возрасте может быть ограничена. Наверное, лучше использовать традиционный внутримышечный или внутривенный пути введения, которые дают быстрый результат, оцениваемый медперсоналом. Пожилые могут быть очень чувствительны к опиоидам и побочные эффекты в виде избыточной седатации и угнетения дыхания имеют большее значение. Из-за возрастных изменений функции печени и почек требуются более низкие дозы опиоидов, а продолжительность их действия может увеличиваться. Нельзя использовать более одного препарата одновременно. Как правило, сначала вводят половину обычной взрослой дозы, особенно внутривенно. Затем вводят небольшие дозы с регулярными интервалами.

 

Боль при других неотложных состояниях

Многие из принципов обезболивания, изложенных в этом обзоре, можно использовать при других состояниях, например, при ожогах и травме. Разница состоит в том, что боль как симптом может продолжаться дольше, чем ранний послеоперационный период. Изначальное лечение боли при травме требует лечения обычными способами, но затем следуют стадии заживления и реабилитации, которые могут быть продолжительными и болезненными.

Фаза заживления может растянуться на многие недели в зависимости от природы травмы и продолжительности фазы реабилитации. Важно обеспечить адекватную анальгезию для выполнения перевязок, физиотерапии и пересадок кожи. Эмоциональные последствия и повреждения тканей после травмы или ожога в виде повреждения нервов также требуют дополнительного лечения. В подобных ситуациях применение короткодействующих и слабых анальгетиков не дает успеха, лучше наладить регулярное введение эффективных средств. Комбинированные  методы  устранения всех причин боли лучше выполняются бригадами лечения боли.

 

 

Взаимодействие препаратов с местными анестетиками (Препараты, конкурирующие за связи с холинэстеразой плазмы, фенобарбитал, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, циметидин, трициклические антидепрессанты и антиаритмики) Взаимодействие препаратов с НСПВс (Большинство эффектов связано с антитромбоцитарной активностью  и воздействием на ЖКТ. Пероральные антикоагулянты, трициклические антидепрессанты, фенитоин, бета-блокаторы и каптоприл). Взаимодействие препаратов с опиоидами (Морфин: трициклические антидепрессанты, метоклопрамид, Н2-блокаторы. Петидин/меперидин: Н2-блокаторы, барбитураты, фенотиазины, ингибиторы МАО, фенитоин. Метадон: трициклические антидепрессанты, диазепам, антиконвульсанты.)

 

Эд Чарлтон является Секретарём Международной Ассоциации Исследования Боли. Ему можно написать через Секретариат МАИБ, 909 NE43rd street, Suite 306, Settle. WA 98105, USA.