АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ Часть I.

Регионарная анестезия

Д-р Андрей М. Варвинский, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, Архангельская государственная медицинская академия,

Д-р Роджер Элтрингхэм, консультант анестезиолог, Королевская больница, г. Глостер, Великобритания

 

Офтальмологические операции могут выполняться как под регионарной, так и под общей анестезией. В этой статье описывается регионарная анестезия- В следующем номере будет обсуждаться общая анестезия.

Анатомия: Для успешного выполнения регионарной анестезии в офтальмохирургии необходимы некоторые знания анатомии глазницы и её содержимого. Если есть возможность, внимательно   повторите   анатомию глазницы на препарате черепа при чтении этой статьи. Это поможет легче понять описываемые методики анестезии.

Орбита имеет форму пирамиды с основанием на фронтальной части черепа и вершиной, уходящей в заднемедиальном направлении. На верхушке имеется отверстие, вмещающее глазной нерв и сопровождающие сосуды, также имеются верхняя и нижняя орбитальные щели. через которые проходят другие сосуды и нервы.

Глубина орбиты, измеряемая от задней поверхности глазного яблока до верхушки, около 25 мм (12-35). Продольная длина глазного яблока это расстояние от поверхности роговицы до сетчатки, которое довольно часто измеряется перед операцией. Длина 26 мм или более указывает на удлинённый глаз, в этом случае надо быть более осторожным при выполнении регионарной анестезии, т.к. такой глаз легче перфорировать.

Угол между латеральными стенками двух орбит примерно 90° (угол между латеральной и медиальной стенками каждой орбиты около 45°). Медиальные стенки орбиты идут почти параллельно сагиттальной плоскости.

Орбита содержит глазное яблоко, жировую клетчатку, наружные мышцы глаза, нервы, кровеносные сосуды и часть слёзного аппарата.

Глазное яблоко: расположено в передней части орбитальной полости ближе к её крыше и латеральной стенке. Склера это фиброзный слой, полностью покрывающий глазное яблоко кроме роговицы. Этот слой довольно прочен, но может быть легко повреждён иглой.

 

 

Таблица 1. Сенсорная иннервация глаза

 

Склера и роговица		Короткие цилиарные нервы Длинные цилиарные нервы
Конъюнктива	Верхняя часть     Нижняя часть Латеральная часть Вокруг роговицы		Супраорбитальный нерв Супратрохлеарный нерв Инфратрохлеарный нерв Инфраорбитальный нерв Слёзный нерв Длинные цилиарные нервы
Периорбитальная кожа		Супраорбитальный, супратрохлеарный инфраорбитальный, лакримальный нервы

 

Глазной нерв проходит через склеру сзади на 1-2 мм медиально и выше заднего полюса. Центральная артерия и вена сетчатки сопровождают его. Конусом называют конусообразную структуру, образованную наружными мышцами глаза.

 

Орбитальная жировая клетчатка подразделяется    на   центральный (ретробульбарный, интраконусный) и периферический (перибульбарный, периконусный) отделы посредством прямых мышц глаза. Центральный отдел содержит оптический, окуломоторный, отводящий и назоцилиарный нервы. Периферический отдел содержит трохлеарный, лакримальный, фронтальный и инфраорбитальный нервы. Все двигательные и чувствительные нервы можно блокировать инъекцией в орбитальную клетчатку.

 

Наружные мышцы глаза: Содружественное действие четырёх прямых и двух косых мышц в каждом глазном яблоке позволяет поднимать, опускать, приводить и отводить глазное яблоко. В обычных условиях какая-либо одна мышца редко функционирует изолированно, но после выполнения регионарного блока тестирование функции всех мышц необходимо для определения неблокированного нерва, что бывает очевидно по наличию активности отдельных мышц.

Иннервация глаза: Двигательную иннервацию наружных мышц легко запомнить, используя псевдоформулу LR6(S04)3 - lateral rectus иннервирует-ся  шестым  (отводящим) черепно-мозговым нервом, superior obligue четвёртым (трохлеарным) и остальные ветвями третьего (глазодвигательного) нерва.

Сенсорная иннервация в основном осуществляется зрительной порцией пятого (тройничного) нерва (таблица 1).

Лакримальная ветвь иннервирует конъюнктиву, а назоцилиарная ветвь склеру, радужку и слёзное тело. Второй  черепно-мозговой  (оптический) нерв обеспечивает зрение.

 

Парасимпатическая   иннервация исходит из ядра Эдингера - Вестфала, сопровождая третий краниальный нерв до синапса с короткими цилиарными нервами в цилиарном ганглии. Симпатические волокна исходят от Т1 и соединяются в верхнем шейном ганглии, после чего идут параллельно длинным и коротким цилиарным нервам.

Инъекция местного анестетика в латеральную жировую клетчатку из нижнетемпорального доступа блокирует назоцилиарный. слёзный, фронтальный, супраорбитальный и супратрохлеарный ветви оптической порции тройничного нерва и нижнеорбитальную ветвь верхнечелюстного отдела тройничного нерва.

Инъекция в медиальную жировую клетчатку обычно блокирует медиальные ветви назоцилиарного нерва, длинные цилиарные нервы, нижнетрохлеарный нерв и медиальные порции супраорбитального и супратрохлеарного нервов.

Кровоснабжение: Основа артериального кровоснабжения глазного яблока и содержимого орбиты исходит от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии и проходящей в глазницу через оптический канал ниже и латерально от оптического нерва в единой оболочке с нервом. У пожилых и больных с гипертензией она очень ломкая и при повреждении иглой профузно кровоточит. Венозный отток происходит через верхнюю и нижнюю глазные вены.

Слезный аппарат имеет орбитальную и пальпебральную части. Орбитальная часть находится в слёзной ямке в переднебоковой части крыши глазницы, а пальпебральная часть расположена ниже апоневроза верхней мышцы, поднимающей веко, и поднимается к верхнему веку, выделяя слезы в верхний конъюнктивальный мешок.

Слезный дренаж осуществляется через верхнюю и нижнюю слёзные точки около медиальных концов обеих век,    откуда    начинается    10-миллиметровый слёзный канал, проходящий медиально через слёзную фасцию в слёзный мешок. Назолакримальный проток соединяет нижний конец слёзного мешка с нижним носовым проходом.

Анатомические    характеристики орбиты, описанные выше позволяют игле проникать в подкожно-жировые отделы орбиты, минуя глазное яблоко, крупные сосуды, наружные мышцы и слёзный аппарат.

 

Виды регионарной анестезии в офтальмохирургии:

• Перибульбаряый блок

• Ретробульбарный блок

Наиболее популярной методикой в настоящее время является перибульбарный блок. Он в значительной мере потеснил ретробульбарный блок и общую анестезию при многих глазных операциях.

 

Подготовка

1. Вводится внутривенная канюля для постоянного венозного доступа в случае неотложной ситуации.

2. Конъюнктивальный мешок обезболивается 1% аметокаином. В каждый глаз вводится по три капли, про цедура повторяется три раза с интервалом в 1 минуту.

3. Берётся шприц 10 мл с 5мл 0.75% бупивакаина в смеси с 5 мл 2% лидокаина с 1:200000 адреналина.

4. Добавляется 75 единиц гиалуронидазы для улучшения диффузии смеси анестетиков внутрь орбиты, что приводит к более быстрому развитию анестезии и удлиняет её.

5. К шприцу присоединяется игла размером 25G длиной 2,5 см.

6. Больного укладывают на спину и просят смотреть прямо вверх на фиксированную точку на потолке, чтобы глаза находились в нейтральном положении.

 

Выполнение блока

Обычно  требуется  две  трансконъюнктивальные   перибульбарные инъекции.

Нижнелатеральная инъекция (рис. 3, 4). Нижнее веко отводится вниз и игла помещается на середине расстояния между латеральным кантусом и латеральным лимбусом. Инъекция не болезненна, т.к. выполняется через заранее обезболенную конъюнктиву. Игла также может вводиться прямо через кожу. Игла продвигается в сагиттальной плоскости, параллельно дну орбиты проходя под глазным яблоком. Нет необходимости прилагать при этом излишнее давление, т.к. игла идёт свободно без всякого сопротивления.

 

 

Когда вы считаете, что игла миновала экватор глазного яблока, направление меняется медиально (20°) и краниально (10° вверх), чтобы избежать костной границы орбиты. Продвигайте иглу, пока её конус (т.е. 2,5 см) не будет на уровне радужки. После контрольной аспирации медленно вводится 5 мл раствора. При этом не должно быть большого сопротивления. Если имеется сопротивление, то кончик иглы может быть в одной из наружных мышц глаза и положение его должно быть несколько изменено. Во время инъекции нижнее веко может наполниться анестетиком и появится некоторая отёчность конъюнктивы.

Через 5 минут после этой инъекции у некоторых больных развивается адекватная анестезия и акинезия, но большинству требуется ещё одна инъекция.

Медиальная инъекция (рис. 5). Такая же игла вводится через конъюнктиву в носовой части и направляется прямо назад параллельно медиальной стенке орбиты под слегка краниальным углом 20°, пока конус иглы не дойдёт до уровня радужки. Поскольку игла проходит через плотную медиальную связку, может потребоваться лёгкое давление, что может вызвать отведение глаза медиально на некоторое время.

 

 

 

 

После контрольной аспирации вводится 5 мл указанного раствора анестетика. Затем глаз закрывается и веки фиксируются пластырем. Сверху помещается кусочек марли и обеспечивается давление с помощью окулопрессора Макинтрайра в 30 мм рт ст. Если окулопрессор отсутствует, аккуратно осуществите давление пальцами одной руки. Это нужно для снижения внутриглазного давления (ВГД) путём ограничения образования глазной жидкости и увеличения её реабсорбции.

Обычно блок оценивается через 10 минут после выполнения.

Признаками успешного блока являются:

• Птоз (опущение века с невозможностью открыть глаза)

• Отсутствие движения или минимальные движения глазных яблок во всех направлениях (акинезия)

 боль во время инъекции, внезапная потеря зрения, гипотония или гематома стекловидного тела. Перфорации можно избежать при осторожном введении иглы, не направляя её вверх и внутрь, пока её конец не минует экватор глаза.

Центральное проникновение местного аиестетика: это обусловлено либо прямым введением под твердую мозговую оболочку, которая окутывает глазной нерв до его соединения со склерой или при ретроградном артериальном распространении. Могут возникнуть различные симптомы, включая заторможенность, рвоту, контрлатералъную слепоту из-за влияния анестетика на перекрест зрительного нерва, судороги, угнетение дыхания, неврологические симптомы и даже остановку сердца. Обычно все эти симптомы развиваются в течение 5 минут после инъекции.

 

Окулокардиальный рефлекс это брадякардия, которая может возникнуть при тракциях глаза. Эффективный блок предупреждает развитие окулокардиального рефлекса, прерывая рефлекторную цепочку. Однако выполнение блока и особенно быстрое растяжение тканей раствором анестетика или кровотечение могут иногда сопровождаться развитием этого рефлекса. Для своевременного его распознания необходим соответствующий мониторинг.

Атрофия зрительного нерва. Повреждение зрительного нерва и сосудистая окклюзия сетчатки могут быть вызваны прямым повреждением зрительного нерва или центральной артерии сетчатки, инъекцией в оболочку зрительного нерва или кровотечением под оболочку зрительного нерва. Эти осложнения могут вести к частичной или полной потере зрения.

 

Преимущества местной анестезии перед общем:

1. Может выполняться в дневном стационаре

2. Вызывает хорошую акинезию и анестезию

3. Минимальное влияние на внутриглазное давление

4. Требует минимум оснащения

 

Недостатки:

1. Не подходит для некоторых больных (дети, умственно отсталые, глухие, не говорящие на языке врача)

2. Выше описанные осложнения

3. Зависит от мастерства анестезиолога

4. Не подходит для определённых видов операций (например, для внутриглазных операций, дакриоцисториностомии и др.)